ГЛАВА 23. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

АБСЦЕСС ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ. Абсцесс (гнойник) в подкожной клетчатке возникает от разных причин. Чаще всего абсцесс является исходом острого гнойного процесса при лимфадените, фурункулах, флегмоне; несколько реже развивается после повреждения кожных покровов (ссадины, уколы, раны) и при занесении инфекции с инородным телом. Гнойник может возникнуть также вследствие гематогенного мета-стазирования при наличии других очагов инфекции (метастический абсцесс).

Происхождение постинъекционных абсцессов в ряде случаев бывает связано с недостаточной стерилизацией шприцев, игл и рук медицинского персонала, отчего данное осложнение получило название Ышприцевая болезньл, но иногда может явиться своеобразной реакцией тканей на вводимое вещество. При постинъекционном абсцессе и инородном теле капсула, как правило, бывает довольно плотной и отграничивает гнойник от окружающих тканей; такие абсцессы редко вскрываются наружу самопроизвольно.

Клиническая картина. Абсцесс может развиваться в течение нескольких дней и характеризуется наличием ограниченной припухлости, гиперемии кожи, местным и общим повышением температуры, резкой болезненностью. Классическим патогно-моничным признаком абсцесса при этом является феномен зыбления (флюктуации) при пальпации. При остром абсцессе участок капсулы, прилегающий к коже, довольно быстро разрушается, и гнойник может вскрыться наружу самопроизвольно. После опорожнения наступает заживление с образованием рубца. В некоторых случаях процесс формирования гнойника затягивается, местные и общие явления выражены не столь резко. Такое подострое течение процесса в последние годы наблюдается нередко и, по-видимому, связано с изменением вирулентности микрофлоры в условиях широкого применения антибиотиков.

Постинъекционные абсцессы и гнойники, развивающиеся вокруг инородного тела, как правило, принимают хроническое течение. В начальной стадии формирования отмечается небольшая ограниченная припухлость, часто без гиперемии кожи и общей температурной реакции. Постепенно, в течение нескольких недель, месяцев и даже лет, припухлость слегка увеличивается, а затем стабильно держится. При пальпации патологическое образование имеет четкие границы, слегка подвижно и малоболезненно. Определяется симптом флюктуации. В ряде случаев можно наблюдать обострение: появляется болезненность, увеличивается припухлость, кожа становится гиперемированной, затем истончается и абсцесс вскрывается наружу. Образуется свищ с постоянным гнойным отделяемым. Самоизлечения при хроническом абсцессе не наблюдается ввиду наличия пиогенной капсулы или инородного тела, поддерживающего воспалительный процесс.

Диагноз. Абсцесс обычно диагностировать нетрудно. Однако, если стенка гнойника толстая или он расположен глубоко, выявить феномен флюктуации не всегда возможно. Диагностические трудности возникают чаще при подостром или хроническом течении процесса. При этом приходится дифференцировать банальный гнойник от натечника туберкулезного происхождения, а также от опухолей, пороков развития сосудов. В сомнительных случаях прибегают к пробной пункции.

Лечение. В большинстве случаев амбулаторное. Лишь при заметном нарушении общего состояния, а также подозрении на метастатический гнойник показана госпитализация больного. Основным методом лечения абсцесса является его широкое вскрытие, затем применяют повязки с гипертоническими растворами, мазями, а также физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия).

АБСЦЕССЫ МНОЖЕСТВЕННЫЕ (псевдофурункулез). См. Кожные и венерические болезни.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ. Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Заболевают дети всех возрастных групп, включая новорожденных. У грудных детей аппендицит встречается очень редко. С первого года жизни заболеваемость постепенно нарастает. На первые 7 лет жизни приходится 18�20 % и на последующее семилетие 80�82 % всех случаев острого аппендицита. Наиболее часто встречается у детей 9�12 лет. Аппендицит рассматривают как аутоинфекцию сенсибилизированного организма.

Клиническая картина. Начало заболевания характеризуется возникновением самопроизвольных болей в животе, чаще всего в правой подвздошной области, нередко они распространяются по всему животу, иррадиируют в пупок, половые органы. Наивысшая интенсивность болей наблюдается в первые несколько часов, затем боль уменьшается. Одновременно с появлением болей или некоторое время спустя у ребенка возникает рефлекторная рвота, чаще однократная или двукратная. Как правило, приступу сопутствует субфебрильная температура тела (37,2�38 аС).

При объективном обследовании во время пальпации брюшной стенки выявляют провоцированную боль - усиление болезненности в правой подвздошной области. Боль можно спровоцировать легким поколачиванием по брюшной стенке или быстрым отнятием руки во время пальпации. Параллельно с выявлением провоцированной боли обнаруживают другой объективный симптом � напряжение мышц брюшной стенки. Для большей достоверности живот ощупывают несколько раз, сравнивая напряжение его левой и правой половин. Степень ригидности брюшной стенки, которую испытывают надавливающие пальцы, бывает разной: от легкой резистентности до резкого напряжения (Ыдоскообразный животл). При исследовании крови выявляют лейкоцитоз (11,0�15,0 � 10⁹/л), иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В случаях обращения к врачу в поздние сроки от начала заболевания у ребенка, как правило, имеется осложненный аппендицит, а в клинической картине доминируют признаки, характерные для того или иного осложнения. Чаще наблюдаются перитонит, которому сопутствуют более или менее выраженные общие симптомы (высокая температура тела, повторная рвота, жидкий стул и др.), вздутие петель кишечника, напряжение всей брюшной стенки, разлитая болезненность даже при поверхностной пальпации. При этом отмечают расхождение кривых пульса и температуры. В редких случаях воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается, что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Клинически инфильтрат выявляют на 3�5-е сутки заболевания в виде болезненной припухлости без четких границ, тестоватой консистенции. В более поздние сроки инфильтрат становится плотным, границы его более четкими. Инфильтрат часто сопровождается высокой температурой тела, гиперлейкоцитозом, повышенной СОЭ. Отграничение местного перитонита, а также расплавление инфильтрата приводят к образованию гнойников брюшной полости, для которых характерны подъемы температуры тела до высоких цифр, боли в животе, иногда явления кишечной непроходимости.

Диагноз. Распознать острый аппендицит у ребенка помогают правильно собранный анамнез и умелое обследование пациента. Наиболее диагностически ценные и постоянные признаки аппендицита � провоцированная боль и напряжение мышц брюшной стенки. Их не всегда легко выявить у беспокойных детей, поэтому больных, которые плохо контактируют, лучше обследовать во время сна: боль и мышечное напряжение при этом сохраняются.

Следует учитывать возможность атипичного расположения червеобразного отростка, при котором указанные симптомы меняют локализацию, носят несколько иную окраску. Например, при тазовом расположении отростка боли могут быть внизу живота, при мочеиспускании; иногда при этом появляются частый жидкий стул и примесь крови в кале вследствие вовлечения в воспалительный процесс ситовидной ободочной кишки. Особенно важно ректальное пальцевое исследование для выявления низко расположенного инфильтрата или болевой точки.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с общесоматическими заболеваниями детского возраста, симулирующими клиническую картину острого аппендицита: пневмонией, капилляротоксикозом, ревматизмом, а также некоторыми инфекциями. В основе дифференциальной диагностики лежит выявление симптомов-спутников, характерных для аппендицита (боль, напряжение мышц в определенной области живота). В случаях затруднительной диагностики больного наблюдают педиатр и хирург совместно. Длительность наблюдения определяют индивидуально, однако в условиях стационара для постановки правильного диагноза достаточно 2�6 ч активного наблюдения за динамикой болезни.

Лечение. Подозрения на наличие острого аппендицита служат показанием к экстренной операции, которая является методом выбора при лечении острого аппендицита. Следует учитывать, что необоснованно выполненная операция приносит меньше вреда, чем запоздалое оперативное вмешательство.

АППЕНДИЦИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Развивается обычно после острого приступа, оставшегося недиагностированным, или после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата. Существование первичного хронического аппендицита сомнительно.

Клиническая картина. Характерны повторяющиеся приступы болей в животе справа, сопровождающиеся субфебрильной температурой тела, тошнотой. При обследовании иногда находят типичную для острого аппендицита картину, и в этих случаях понятие Ыобострение хронического аппендицитал идентично понятию Ыострый аппендицитл. Однако во многих случаях в момент осмотра врач констатирует легкую болезненность при пальпации правой подвздошной области.

Диагноз. Рецидивирующие коликообразные боли в животе у детей являются наиболее частыми симптомами, по поводу которых родители приходят к врачу. Прежде всего необходимо решить вопрос, вызвана ли боль органическими заболеваниями или имеют место нарушения функционального характера. Больного ставят на диспансерный учет. Только после исключения других причин, вызывающих боли в животе и болезненные симптомы в области червеобразного отростка, в частности урологической патологии, можно остановиться на диагнозе хронического аппендицита.

Лечение. По установлении диагноза и консультации хирурга рекомендуют оперативное вмешательство в плановом порядке.

АТРЕЗИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Аномалия развития, возникающая на 3�5-м месяце внутриутробной жизни. Характеризуется полным отсутствием просвета кишки на определенном участке. Проксимальный конец резко расширен и достигает иногда размеров желудка, дистально расположенные петли кишечника спавшиеся, диаметром не более 1 см.

Клиническая картина. С первых часов жизни появляются срыгивания околоплодными водами. После первого кормления срыгивания переходят в часто повторяющуюся рвоту. Живот втянут, мягкий и безболезненный. Общее состояние первые 2�4 сут не нарушено. Позднее в результате голода, потери солей и жидкости с рвотой развиваются обезвоживание и истощение.

Диагноз. Уточняют с помощью рентгенологического исследования.

Лечение. Хирургическое.

АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Аномалия развития, характеризующаяся полным отсутствием просвета вне-печеночных и внутрипеченочных желчных ходов.

Клиническая картина. У ребенка вскоре после рождения развивается желтуха характерного серовато-зеленоватого оттенка. Стул обесцвечен, имеет глинистый вид. Моча насыщенная, темная. Постепенно увеличивается объем живота за счет увеличения размеров печени и селезенки, асцита.

Диагноз. Атрезию желчных путей подтверждают с помощью комплексного исследования, включающего УЗИ, анализы крови и др. Реакция Ван-ден-Берга прямая, уровень билирубина в сыворотке крови повышен до 171�257 мкмоль/л (10�15 мг%); время кровотечения, ретракция кровяного сгустка и протромби новое время удлинены. В моче при наличии желчных пигментов отсутствует уробилин. Дифференциальный диагноз проводят с физиологической желтухой новорожденных, сепсисом, гепатитом, резус-конфликтом.

Лечение. Оперативное. Оптимальный срок для выполнения хирургического вмешательства � первые 2 мес жизни.

АТРЕЗИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА. Аномалия развития, возникающая на 2�3-м месяце внутриутробного развития. Характеризуется отсутствием заднепроходного отверстия на естественном месте.

Клиническая картина. Различают полную атрезию и атрезию со свищами. В первом случае на месте заднего прохода обнаруживают небольшое углубление, заканчивающееся слепо, или выступающий над поверхностью кожи валик. Отсутствует стул. У ребенка в первые часы жизни вздувается живот, затем появляется рвота с примесью желчи, а в дальнейшем кишечного содержимого (каловая рвота). Без хирургической помощи новорожденный умирает в течение 5� 10 сут от интоксикации, перитонита, аспирационной пневмонии.

При наличии свищей через них отходят меконий и газы, затем каловые массы. Свищ открывается в области промежности, а также в мочевую (у мальчиков) или половую (у девочек) систему. При достаточно широком свище опорожнение кишечника происходит удовлетворительно и не наблюдается быстро развивающейся картины кишечной непроходимости, которая характерна для полной атрезии.

Диагноз. Обычно устанавливают без труда при наружном осмотре. Могут встретиться трудности распознавания свищей, открывающихся во внутренние органы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище). Обращают внимание на цвет мочи (примесь мекония), выделения из влагалища.

Лечение. Только оперативное. При полной атрезии и атрезии с внутренним свищом операцию производят в первые часы жизни. При наличии широких наружных свищей (открывающихся в область промежности, в преддверие влагалища) операция может быть отложена на более поздние сроки � до 1 года и дольше.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Аномалия развития, возникающая на 2�3-м месяце внутриутробного развития.

Характеризуется отсутствием просвета пищевода на том ; или ином участке, чаще в средней трети. Пищевод в  этих случаях представляется в виде двух трубок, оканчивающихся слепо или открывающихся в просвет трахеи или бронхов. Наиболее часто наблюдается сообщение дыхательных путей с нижним отрезком пищевода.

Клиническая картина. Вскоре после рождения отмечаются явления ложной гиперсаливации: истечение слизи из углов рта и носа, а также приступы цианоза и кашля вследствие аспирации слизи и забрасывания желудочного содержимого через свищ в трахею. Особенно отчетливо выступают симптомы после первого кормления. Рано возникают аспираци-онная пневмония и ателектазы легких.

Диагноз. Подтверждается зондированием и данными рентгенологического исследования. Через носовой ход вводят тонкий резиновый катетер, который через 6�10 см упирается в слепой конец пищевода, загибается и выходит наружу через рот. На рентгенограмме после введения по катетеру 1,0�1,5 мл йодо-липола отчетливо виден слепой конец пищевода.

Лечение. Только оперативное. Вмешательство выполняют в экстренном порядке.

АТРЕЗИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ. Аномалия развития, характеризующаяся отсутствием просвета кишки на одном или нескольких участках. Наиболее частая локализация � терминальный отдел подвздошной кишки.

Клиническая картина. Самый ранний симптом � отсутствие стула у новорожденного. Рвота появляется в конце первых суток жизни. Постепенно она учащается, вид ее и запах приобретают характер испражнений. Живот вздут, усилена кишечная перистальтика. На 4�5-е сутки развиваются осложнения (перфорация кишки, перитонит), от которых ребенок умирает.

Диагноз. Уточняют с помощью рентгенологического исследования (обзорная рентгенография брюшной полости), при котором обнаруживают наличие уровней жидкости в расширенных кишечных петлях верхнего отдела брюшной полости; нижняя половина гомогенно затемнена.

Лечение. Только оперативное. Операцию выполняют в экстренном порядке по жизненным показаниям.

ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА (гидроцеле) И ВОДЯНКА СЕМЕННОГО КАНАТИКА (фуникулоцеле). Скопление серозной жидкости в полости собственной оболочки яичка или семенного канатика по ходу необлитерированного влагалищного отростка брюшины.

Клиническая картина. С момента рождения или несколько позднее появляется припухлость в паховой области или увеличение мошонки с одной или обеих сторон. Пальпаторно прощупывается эластическая безболезненная Ыопухольл. Общее состояние не нарушено.

Диагноз. Решающей процедурой служит просвечивание Ыопухолил через узкую трубку. Высоко расположенные кисты семенного канатика, особенно остро возникшие, могут быть приняты за паховую грыжу. Грыжу исключают при невправляемости патологического образования, его стабильном характере, отсутствии болей и общего беспокойства.

Лечение. У грудных детей водянка иногда рассасывается самопроизвольно. Если после первого года жизни тенденция к самоизлечению отсутствует, возникают показания к хирургическому вмешательству.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. Встречается у детей преимущественно в возрасте от 1 года до 4 лет. К числу предрасполагающих факторов относятся врожденная дряблость промежности, слабая фиксация прямой кишки у ослабленных детей вследствие атрофии жировой клетчатки, усиленное напряжение брюшного пресса при поносах, запорах и др. Особое значение придают дизентерии, энтероколиту, которые приводят к прогрессирующей атонии и дегенеративным и JMCHC-ниям мышц тазового дна и сфинктера. Имеют значение и возрастные анатомические особенности, в частности более вертикальное, чем у взрослых, расположение прямой кишки.

Клиническая картина. Различают выпадение слизистой оболочки заднего прохода и выпадение прямой кишки. В тяжелых запущенных случаях кишка выпадает при каждом крике и натуживании; кишка отекает, кровоточит и изъязвляется. Дети страдают от болей и тенезмов.

Диагноз. Обязательно производят пальцевое ректальное исследование, так как иногда за выпадение прямой кишки принимают полип, частично или полностью выступающий через анальное отверстие.

Лечение. Преимущественно консервативное. Назначают рациональный пищевой режим с использованием энпитов, а также вазелиновое масло внутрь по 1 десертной ложке 3 раза в день. Запрещаю высаживать ребенка на горшок, больной испражняется стоя или лежа. В большинстве случаев такое лечение и режим приводят к полному выздоровлению при условии строгого соблюдения их в течение 2�3 мес.

При отсутствии эффекта применяют инъекции скле-розирующих веществ в параректальную клетчатку или выполняют оперативное вмешательство. Показания к последним видам лечения устанавливает хирург.

ГЕМОРРОЙ. Геморрой как болезнь, имеющая у взрослых людей определенную патогенетическую и клиническую характеристику, позволившую выделить ее в отдельную нозологическую единицу, ь детском возрасте, особенно младшем, встречается редко. В большинстве наблюдений термин "геморрой" можно применить лишь условно, основываясь на наличии у больного расширенных геморроидальных вен.

Клиническая картина. Расширение геморроидальных вен может наблюдаться у детей с наследственной предрасположенностью; иногда варикозное расширение вен в области заднего прохода является симптомом другого заболевания (в частности, портальной гипертензии). Как правило, беспокойства больным узлы не причиняют. Редко вследствие травмы плотными каловыми массами из отдельных узлов возникает умеренное кровотечение. Болей обычно нет. Воспалительные явления наблюдаются редко.

Диагноз. Следует прежде всего проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями, обусловливающими вторичное расширение вен (портальная гипертензия).

Лечение. При Ыпервичном геморроел сугубо консервативное. Во избежание прогресирования процесса необходимо строго регулировать отправления кишечника. Недопустимо длительное пребывание ребенка на горшке во время дефекации. Длительно применяют подмывания прохладной водой. Хирургические методы показаны только в случаях Ыклассическогол геморроя у детей старшего возраста.

ГИРШПРУНГА БОЛЕЗНЬ. Врожденный мегаколон. По современным данным, расширение всей или части ободочной кишки, сопровождающееся гипертрофией стенки, возникает вследствие своеобразного функционального препятствия в терминальном отделе толстой кишки, чаще всего в ректосигмальной зоне, где выявляют дефицит интрамуральных ганглиев и изменения всех слоев кишечной стенки. Этот участок сужен, здесь отсутствует перистальтика, что препятствует пассажу каловых масс и газов.

Клиническая картина. Вскоре после рождения у ребенка развиваются упорные запоры. Задержка стула может длиться несколько дней, и опорожнение кишечника наступает лишь после клизмы. Редко бывает самостоятельный стул (эпизодически), но кишечник опорожняется неполностью. Застой каловых масс и метеоризм приводят к резкому вздутию живота, которое держится постоянно. Наблюдается истощение, развиваются хроническая каловая интоксикация, анемия. Могут наблюдаться явления рецидивирующей непроходимости кишечника.

Диагноз. Уточняют при решгеноконтрастном исследовании дистальных отделов толстой кишки. Па-тогномоничным признаком является наличие суженной зоны большей или меньшей протяженности с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение.

Лечение. Только хирургическое.

ГРЫЖА ДИАФРАГМАЛЬНАЯ. Аномалия развития (исключение составляют травматические грыжи). В зависимости от локализации грыжевых ворот принято различать три вида диафрагмальных грыж: а) грыжи собственно диафрагмы; б) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; в) грыжи переднего отдела диафрагмы.

Клиническая картина. При грыжах собственно диафрагмы признаки заболевания появляются нередко уже в первые часы и дни жизни. Отмечаются приступы цианоза, одышка, иногда кашель. Приступ цианоза может быть кратковременным, исчезает или уменьшается при переворачивании ребенка на пораженную сторону. Смещение в полость грудной клетки кишечных петель обусловливает тимпанический звук во время перкуссии, чередующийся с участками притупления. Границы сердца чаще всего смещены в сторону, противоположную грыже. Во время аускультации на пораженной стороне удается прослушать кишечную перистальтику. Если ребенок не умирает в периоде новорожденное, с возрастом он постепенно адаптируется к существованию грыжи, а приступы цианоза повторяются реже. Дети отстают в физическом развитии, у них часты пневмонии. Может развиться осложнение � ущемление грыжи, при котором сочетаются признаки дыхательной недостаточности и кишечной непроходимости.

При грыжах пищеводного отверстия симптомы появляются обычно со второго полугодия жизни. Характерны упорная рвота, нередко с примесью крови, анемия, наличие крови в кале вследствие возникшего эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Характерны также боли в области грудины и урчание в животе, слышимое на расстоянии. Отклонения физикальных данных обнаруживают в межлопаточной области.

Грыжи переднего отдела диафрагмы нередко протекают бессимптомно. Только при значительном выпячивании купола диафрагмы возможны жалобы на боли в животе и груди, одышку. При наружном осмотре у таких больных можно обнаружить деформацию грудной клетки в виде Ыкилял и в редких случаях отклонения физикальных данных парастернально справа.

Диагноз. Распознавание диафрагмальной грыжи основано на сопоставлении анамнеза и жалоб с данными объективного обследования. Окончательно подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.

Лечение. Оперативное.

ГРЫЖА ПАХОВАЯ. У детей имеет врожденный характер и обусловлена выпадением внутренних органов (кишечных петель, сальника) в предобразованный грыжевый мешок (незаросший влагалищный отросток брюшины) при повышении внутрибрюшного давления (крик, натуживание и т. п.).

Клиническая картина. В первые недели и месяцы жизни у ребенка отмечают появление выпячивания в паховой области. У мальчиков грыжевое выпячивание начинает опускаться в мошонку. При крике, плаче, ходьбе припухлость увеличивается. В горизонтальном положении, например во время сна, грыжевое выпячивание исчезает � вправляется в брюшную полость. У девочек в грыжевой мешок часто выпадают яичники.

При паховых грыжах у каждого четвертого ребенка возникает осложнение в виде ущемления грыжевого содержимого. Признаки ущемления: беспокойство, плач, боль в области грыжи, позднее � рвота, задержка стула, метеоризм.

Диагноз. Для грыжи характерна ее вправляе-мость в брюшную полость со своеобразным Ыурчаниемл.

Лечение. Операция показана в возрасте после 6 мес, но при склонности к ущемлению выполняют независимо от возраста.

ГРЫЖА ПУПОЧНАЯ. Возникает вследствие анатомической слабости тканей в области пупочной ямки.

Клиническая картина. Через некоторое время после отпадения пуповинного остатка появляется выпячивание в области пупка, легко вправляемое в брюшную полость. Пальпаторно четко определяются края грыжевых ворот (пупочное кольцо). Размеры грыжи постепенно могут увеличиваться. Ущемления практически не наблюдается.

Диагноз. Пупочная грыжа распознается легко.

Лечение. Имеет склонность к самоизлечению, чему способствуют массаж околопупочной области, лечебная гимнастика для укрепления мышц брюшного пресса, в частности положение ребенка на животе, Применять всякого рода повязки, особенно лейкопла-стырные, излишне и даже вредно. Самопроизвольное исчезновение грыжи происходит в течение первого года жизни. Если грыжа не исчезает, показана операция в возрасте 2�3 лет.

ГРЫЖА ЭМБРИОНАЛЬНАЯ (грыжа пупочного ка натика). Аномалия развития, характеризующаяся наличием дефекта передней брюшной стенки с эктопией органов брюшной полости, покрытых растянутыми и истонченными элементами пуповины.

Клиническая картина. В момент обработки пуповины у новорожденного обнаруживают больших или меньших размеров выпячивание в области пупка. Сквозь прозрачные оболочки просвечивают внутренности: петли кишки, печень, желудок и др. Элементы грыжевого мешка быстро высыхают, инфицируются, в результате чего развивается перитонит. При грыжах пупочного канатика часто встречаются сочетанные аномалии � атрезия кишок, Меккелев дивертикул и др.

Диагноз. Распознавание грыжи не затруднено.

Лечение. Только хирургическое.

ДИВЕРТИКУЛ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ (Меккелев дивертикул). Аномалия развития, возникающая в периоде обратного развития желточного протока. Располагается на расстоянии 25�50 см от илеоцекального клапана (баугиниева заслонка) и имеет вид слепого выроста разных длины и ширины просвета. Слизистая оболочка дивертикула по строению схожа со слизистой оболочкой прилежащей кишечной петли, но часто в ней встречаются островки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, панкреатической ткани, что является причиной возникновения язв дивертикула.

Клиническая картина. Аномалия часто протекает бессимптомно. Клинические проявления ее связаны с возникновением осложнений: язва (кровотечение), воспаление дивертикула, непроходимость кишки. Повторные кровотечения в просвет кишки обусловливают развитие анемии.

Диагноз. Распознать неосложненный дивертикул практически невозможно. При повторных кровотечениях диагноз устанавливают методом исключения. Иногда производят пробную лапаротомию. Принципиально дивертикул подлежит удалению.

ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК. Внедрение части одной кишки в просвет другой. Самая частая форма острой кишечной непроходимости в раннем детском возрасте. Чаще всего наблюдается у детей 4�10 мес. В механизме возникновения инвагинации основное значение придают дискоординации перистальтики, наступающей, в частности, при нарушении режима питания (переход на смешанное или искусственное вскармливание). Наблюдается преимущественно илеоцекальная инвагинация кишок.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно. Основные симптомы: боль в животе, рвота, выделение крови со стулом. Общее состояние ухудшается постепенно. Вначале температура тела нормальная, ребенок активен. В поздние сроки появляется бледность, адинамия, температура тела повышена; глаза запавшие, пульс учащен, выражены гипо-гидратация и интоксикация.

Диагноз. Большое значение в установлении правильного диагноза имеет ректальное пальцевое исследование. Ампула прямой кишки пуста. На кончике пальца обнаруживают слизь � Ымалиновое желел. Путем двуручного исследования может быть выявлен сам инвагинат в виде подвижной опухоли в правой половине живота. В сомнительных случаях прибегают к рентгенологическому исследованию толстой кишки с контрастным веществом.

Лечение. Существуют консервативный и оперативный методы лечения, показания к которым устанавливает хирург.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА. У детей довольно часто в результате шалости или при ранениях в естественные отверстия или мягкие ткани попадают кусочки дерева (занозы), стекла, металлические предметы и т. п.

Инородные тела трахеи и бронхов. В дыхательные пути инородные тела попадают из ротовой полости при внезапном глубоком вдохе.

Клиническая картина. Наблюдаются приступы кашля, удушья, боли в груди, изменение голоса. Иногда при аускультации выслушивают шум Ыхлопаньял, когда инородное тело во время кашля подбрасывается вверх и ударяется о спастически закрытые голосовые связки. В некоторых случаях инородное тело может остаться незамеченным (например, семена злаков, кусочки колоса и др.). Наличие его обусловливает частые пневмонии и является причиной развития ателектаза, гнойника легкого.

Диагноз. Уточняют с помощью ларингоскопии, трахеобронхоскопии, рентгенографии грудной клетки.

Лечение. В острых случаях необходимо экстренное удаление инородного тела. В случаях его глубокого проникновения и развившихся хронических изменений в легком показано плановое оперативное вмешательство, вид и объем которого определяет хирург.

Инородные тела пищеварительного тракта. В просвет желудочно-кишечного тракта инородные тела попадают при заглатывании. Наличие инородного тела в пищеводе проявляется болями в груди, затруднением глотания, рвотой, слюнотечением. В желудке и кишечнике инородные тела, даже остроконечные (игла), задерживаются редко, продвигаясь тупым концом вперед и не причиняя серьезных повреждений. Клинические симптомы обычно отсутствуют. Исключение составляют редко встречающиеся Ыволосяные опухолил, которые могут закрывать просвет желудка и вызывать нарушения пассажа пищи. В анамнезе у таких больных имеются указания на плохой аппетит, рвоту или отрыжку дурно пахнущими газами. В эпигастральной области прощупывается опухоль. Во всех случаях диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. Инородные тела пищевода подлежат немедленному удалению с помощью эзофагоскопии. При инородных телах желудка и кишечника придерживаются выжидательной тактики. Ребенок получает обычную пищу, но богатую клетчаткой для обволакивания инородного тела (каши, картофель). Слабительные средства противопоказаны. За продвижением острых предметов устанавливают рентгенологический контроль. Если инородное тело задерживается в желудке более 7�8 дней, если острый предмет остается на одном месте в течение 4�5 дней, показано оперативное вмешательство.

Инородные тела носовых ходов. Для диагностики не представляют затруднений. Их удаляют простыми приемами: ребенок делает вдох ртом, а затем усиленно сморкается. Если такое прием не дает эффекта, пострадавшего направляют к оториноларингологу.

Инородные тела слуховых проходов. Наблюдаются у детей особенно часто. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на соответствующей стороне, зуд. Очень остро реагируют дети на заползание в ухо насекомого.

Мелкие инородные тела удаляют с помощью промывания струей теплой воды из шприца Жане. Если данный прием неэффективен, что чаще наблюдается при инородных телах органического происхождения (набухших), удаление производит оториноларинголог. При заползании в ухо насекомого перед удалением методом промывания следует закапать в ухо вазелиновое масло или спирт (для умерщвления насекомого).

КЕФАЛГЕМАТОМА. Один из видов родовой травмы мягких тканей; наблюдается у 0,3�0,5 % новорожденных.

Клиническая картина. В области мозгового черепа, чаще в области теменных и (реже) затылочных костей, в результате кровоизлияния под надкостницу образуется Ыопухольл мягкой консистенции, покрытая неизмененной кожей. Кефалгематома не распространяется за границу костных швов той кости, над которой она расположена, и у основания окружена плотным валиком. Со временем содержимое Ыопухолил всасывается, и она исчезает на протяжении 4�5 нед. Иногда кефалгематома инфицируется, что находит выражение в ухудшении общего состояние ребенка, повышении температуры тела, снижении аппетита. Кожа над гематомой становится отечной и гиперемирован-ной, а сама Ыопухольл � болезненной, с тенденцией к увеличению.

Диагноз и лечение. Распознавание не затруднено. При подозрении на нагноение прибегают к диагностической пункции и посеву пунктата. После установления диагноза нагноения ребенка госпитализируют.

КИСТА ШЕИ ВРОЖДЕННАЯ. Может быть срединной и боковой. Последний вид наблюдается значительно реже.

Срединная киста шеи. Обычно появляется в возрасте от 1 года до 5 лет в виде небольшой округлой припухлости по средней линии шеи, мягкоэластической консистенции, безболезненная. Растет медленно и редко превышает 2�3 см в диаметре. При акте глотания киста вместе с прилежащими тканями смещается вверх. В некоторых случаях киста инфицируется, кожа над ней становится гиперемированной. После вскрытия абсцесса или самопроизвольного опорожнения нагноившейся кисты остается свищ, не имеющий тенденции к заживлению: из него постоянно выделяется слизи -сто-гнойный секрет. Лечение только оперативное.

Боковая киста шеи (бронхиогенная киста). В отличие от срединной часто выявляется с момента рождения, располагается между кивательной мышцей и гортанью. Такие кисты (и свищи) малоподвижны, плотной консистенции. Свищ может сообщаться с полостью рта, и в таких случаях во время еды из него выделяется слюна или пища.

Лечение. Только оперативное.

КИСТЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Образуются из отщепившихся зачатков лимфатической ткани или при закупорке лимфатических путей. Локализуются по ходу брыжейки тонкой и толстой кишки, а также в большом сальнике.

Клиническая картина. Первым симптомом обычно является асимметричное медленное и безболезненное увеличение объема живота. Иногда появляются кратковременные боли, связанные с частичным перекрутом брыжейки, обусловленным перемещением кисты. Сравнительно большая киста прощупывается в виде мягкоэластического образования округлой формы, которое легко смещается в брюшной полости. Большие кисты часто неподвижные, особенно при образовании спаек между стенкой кисты и париетальной брюшиной.

Диагноз. Большую кисту нередко принимают за асцит или туберкулезный перитонит. Для уточнения диагноза определенное значение имеет рентгенологическое обзорное исследование брюшной полости. На снимке в боковой проекции сальниковая киста определяется в виде гомогенного затемнения впереди кишечных петель.

Лечение. Только оперативное.

КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА ЯЗЫКА. Врожденное укорочение уздечки языка наблюдается нередко.

Клиническая картина. Кончик языка фиксирован ко дну ротовой полости и не выводится за ее пределы. Уздечка укорочена в передней части, где в большинстве случаев представляет собой тонкую прозрачную пленку, лишенную сосудов. С возрастом эта пленка становится более плотной и иногда обильно васкуляризована. Ограничение подвижности языка, связанное с короткой уздечкой, может обусловить расстройства некоторых функций этого органа. Язык складывается желобком, при этом часто слышен характерный щелкающий звук. В более старшем возрасте, когда ребенок начинает говорить, короткая уздечка служит причиной шепелявости.

Диагноз. Аномалия распознается без труда. При осмотре обращает на себя внимание дугообразная деформация языка во время попытки ребенка высунуть язык. Насильственно приподнять кончик языка не удается, при этом уздечка натягивается и как бы раздваивает кончик языка:

Лечение. Оперативное, может быть осуществлено в амбулаторном порядке.

КРИПТОРХИЗМ. Отсутствие в мошонке одного или обоих яичек. Заболевание полиэтиологичное.

Клиническая картина. Главный признак � отсутствие яичка в мошонке. Соответствующая половина мошонки или обе ее стороны как бы сморщены. В некоторых случаях яичко (яички) прощупывается на уровне пахового канала, но часто вообще не поддается пальпации.

Диагноз. Крипторхизм всегда следует дифференцировать от так называемой ретракции яичек, когда в силу повышенной возбудимости мышцы (мышц) поднимающей яички, последние легко подтягиваются в паховый канал. Отличительный признак ретракции -нормальные размеры мошонки и указание родителей на опущение яичек в спокойном состоянии ребенка, особенно после теплой ванны.

Лечение. Ретракция практически никакого лечения не требует. При крипторхизме метод лечения согласовывают с эндокринологом и хирургом.

ЛИМФАДЕНИТ. Лимфатические узлы, играющие роль фильтров, задерживающих микробов и их токсины, продукты тканевого распада и т. п., часто дают воспалительную реакцию. При этом у детей процесс легко выходит за пределы капсулы узлов и протекает как периаденит, аденофлегмона. Наиболее частая локализация � подчелюстная и шейная области.

Клиническая картина. Выделяют острую, подострую и хроническую формы заболевания. Острая форма характеризуется быстрым увеличением одного или группы узлов, болезненностью их и общей реакцией организма в виде недомогания и повышения температуры тела до 38�39 С. Пораженный лимфатический узел плотный, резко болезнен при пальпации, но вначале отграничен от окружающих тканей. Через 3�4 дня возникают отечность окружающих тканей, гиперемия кожи над узлом, местное повышение температуры, а затем определяется флюктуация. Кожа истончается, становится лоснящейся, отек нарастает. В запущенных случаях гнойник самопроизвольно вскрывается наружу.

Подострая форма отличается сглаженностью приведенных выше симптомов. Заболевание начинается не столь остро, боли выражены менее отчетливо, температура тела чаще 37,3�37,8 аС. В течение 2�3 нед, а иногда и более увеличение лимфатического узла остается стабильным, он спаивается с окружающими тканями, плотный и болезненный, но гиперемия кожи незначительная; процесс не имеет склонности распространяться на окружающую клетчатку. Постепенно формируется гнойник.

Хроническая форма может возникнуть первично или развивается как продолжение подострой. Характерно наличие одного или нескольких увеличенных, но практически безболезненных лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями. Кожа не изменена, температура тела нормальная.

Диагноз. В типичных случаях при остром лимфадените диагноз нетруден, особенно если анамнез и осмотр устанавливают входные ворота инфекции (ссадины, гнойнички на коже, кариозные зубы и др.). Иногда может быть затруднено распознавание нагноения узла, если абсцесс расположен глубоко и трудно выявить феномен флюктуации. В таких случаях производят диагностическую пункцию.

Подостро и особенно хронически протекающие лимфадениты необходимо дифференцировать от лимфогранулематоза, туберкулеза, актиномикоза и др.

Лечение. При лимфадените в начальных стадиях развития процесса применяют консервативное лечение, которое сводится к покою пораженного участка, применению тепла, УВЧ-терапии, а также антибактериальной терапии. При выраженной общей реакции организма показана госпитализация.

МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ. Гнойное воспаление молочных желез. Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. Гнойный мастит развивается в первые 2�3 нед жизни на фоне физиологического нагрубания желез, зависящего от перехода эстрогенных гормонов от матери к плоду. Поражение обычно связано с недостаточным уходом за новорожденным (гнойничковые поражения кожи, опрелости и т. п.). Инфекция проникает в ткань железы через кожу, лимфо- и гематогенным путем.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Ребенок беспокоен, теряет аппетит. Температура тела повышена до 38�39 аС. В области железы с одной или обеих сторон появляется гиперемия кожи. Припухлость увеличивается. В конце первых или начале вторых суток определяется флюктуация, чаще вблизи ареолы соска. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяются на окружающие ткани. Возможен исход в сепсис.

Диагноз. Мастит у новорожденных часто принимают за физиологическое нагрубание желез. Последнее отличается отсутствием местной воспалительной реакции и общих нарушений состояния ребенка.

Лечение. При начинающемся мастите консервативное. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию. При значительном напряжении тканей и появлении флюктуации (абсцедирование!) показано вскрытие абсцесса. Одновременно назначают антибиотики. Хирургическое вмешательство нельзя откладывать на долгий срок, так как у новорожденных ткани расплавляются очень быстро и могут погибнуть зачатки всей будущей железы.

МЕГАКОЛОН. См. Гиршпрунга болезнь. НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОВОРОТ КИШЕЧНИКА.

Аномалия развития, в основе которой лежит нарушение процесса вращения средней кишки, имеющее ряд анатомических вариантов (сдавление нисходящей части двенадцатиперстной кишки эмбриональными тяжами, заворот средней кишки, синдром Ледда и др.).

Клиническая картина. Незавершенный поворот кишечника может быть причиной полной или частичной непроходимости кишок. В одних случаях симптомы возникают в первые дни жизни, в других � значительно позднее. Ведущим симптомом является рвота. У новорожденных при полной непроходимости рвота появляется после каждого кормления, имеет примеси желчи. Стул скудный. В эпигастральной области появляется вздутие. Можно отметить перистальтические волны, идущие в направлении правой нижней части эпигастральной области. Наступает нарушение водно-электролитного баланса. В запущенных случаях резко вздут живот, повышена температура тела. Все отмеченные признаки особенно ярко выражены при завороте. Несколько мягче протекает болезнь при частичном сдавлении просвета двенадцатиперстной кишки; в этих случаях незавершенный поворот диагностируют в более позднем возрасте. В анамнезе имеются указания на повторяющиеся приступы болей в животе, тошноту, рвоту, сопровождающиеся вздутием живота. Светлые промежутки продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагноз. У детей первых дней жизни с картиной полной кишечной непроходимости диагноз уточняется на операционном столе, поскольку таких больных оперируют в экстренном порядке. У детей старшего возраста с явлениями рецидивирующей непроходимости диагноз устанавливают после рентгенологического исследования пищеварительного тракта. Применяют бариевую взвесь через рот или с клизмой. Ненормальное положение слепой кишки подтверждает диагноз незавершенного поворота кишечника.

Лечение. Оперативное.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА. Сборное понятие, объединяющее различные по происхождению и патологической сущности процессы, вызывающие нарушения перемещения пищи по кишечнику. Одна из наиболее тяжелых форм острых заболеваний брюшной полости, требующих неотложной диагностики. Различают врожденную и приобретенную непроходимость. Кроме того, по анатомической локализации выделяют тонкокишечную и толстокишечную непроходимость; по клиническому течению � острую и хроническую (рецедивирующую), полную и частичную; по патоло-гоанатомическому признаку � механическую и динамическую.

Клиническая картина. Проявления непроходимости кишечника неоднозначны и зависят от ее вида. Врожденная полная непроходимость проявляется в первые часы и дни жизни (см. Атрезия двенадцатиперстной кишки, Атрезия заднего прохода, Атрезия тонкой и толстой кишки, Гиршпрунга болезнь, Незавершенный поворот кишечника). Приобретенная непроходимость может встретиться в любом возрасте. Чаще всего наблюдаются инвагинация (см.), а также спаечная непроходимость после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Последняя характеризуется возникновением острых болей в животе, которые всегда сопровождаются тошнотой или рвотой, общим беспокойством. Боли интенсивны, приступообразны. Ребенок меняет положение тела для уменьшения интенсивности болей. Характерно вынужденное коленно-локтевое положение больного. Одновременно с появлением болей отмечают задержку стула и газов, отмечается асимметрия живота: на определенном участке, соответствующем раздутой кишечной петле, появляется выпячивание, резко болезненное при пальпации. Нередко через переднюю брюшную стенку прослеживается усиленная кишечная перистальтика. Аускультативно прослушиваются усиленные перистальтические шумы.

Диагноз. Распознавание непроходимости кишечника может быть затруднено в случаях частичного нарушения пассажа кишечного содержимого. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования (в стационаре). При соответствующих проявлениях подозревать спаечную непроходимость заставляют наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке и указание в анамнезе на перенесенную операцию на брюшной полости.

Лечение. Тактику лечения определяет хирург.

У детей нередко наблюдается динамическая непроходимость кишечника. Наибольшее практическое значение имеет парез кишечника при пневмонии, адено-вирусной инфекции, главным образом у детей грудного возраста. В начальном периоде заболевания вздутие живота, отсутствие стула и рвота иногда являются доминирующими в клинической картине. Диагностика может быть затруднена. Однако внимательное исследование с привлечением для консультации смежных специалистов, в том числе хирурга, позволяет избежать диагностической ошибки. Лечение пареза кишечника только консервативное и проводится параллельно с лечением основного заболевания.

ОМФАЛИТ. Воспаление тканей в области пупочной ямки. Чаще возникает в период заживления пупочной ранки в результате ее инфицирования любым гноеродным микроорганизмом.

Клиническая картина. В области пупочной ямки появляются гиперемия кожи и припухлость тестоватой консистенции, которые распространяются на окружающие ткани. Из пупка выделяется гной. Иногда процесс остается отграниченным, но чаще развивается флегмона передней брюшной стенки. Гнойное расплавление тканей по ходу пупочных сосудов приводит к образованию гнойников в отдаленных от пупка местах.

Диагноз. При рецидивирующем омфалите следует обращать внимание на выявление врожденных свищей (незаращение мочевого или желточного протока).

Лечение. Осуществляется совместно педиатром и хирургом. Помимо повязок и разрезов (при необходимости), большое значение имеет общеукрепляющая терапия: рациональное питание, внутривенные инфу-зии, антибиотики и др.

ОСТЕОМИЕЛИТ ОСТРЫЙ. Гнойное воспаление элементов кости. Возбудителем заболевания может быть любой гноеродный микроорганизм.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Первым симптомом является резкая боль в конечности, от которой ребенок кричит и избегает всяких движений. Старшие дети строго локализуют боль, у детей младшего возраста она проявляется особым беспокойством, когда их берут на руки или перекладывают. Температура тела поднимается до 39�40 С. Наблюдаются рвота, понос. Внешние признаки остеомиелита вначале могут отсутствовать. При пальпации место наибольшей болезненности удается установить только у старших детей. По мере развития процесса, когда он переходит на мягкие ткани, появляется локальная припухлость, изменяется конфигурация конечности. Кожа становится отечной и гипере-мированной. Близлежащий сустав деформирован.

Клиническое течение острого остеомиелита зависит от ряда причин: вирулентности микроорганизма и реактивности макроорганизма, возраста больного и др. Различают три формы заболевания: токсическую, септико-пиемическую, местную. Первая характеризуется бурным началом, преобладают явления сепсиса, и больной нередко умирает раньше, чем успели проявиться местные изменения. Вторая форма наблюдается чаще других; четко выражены местные явления, сочетающиеся с общесептической реакцией; иногда поражаются сразу несколько костей, наблюдаются гнойные метастазы в другие участки тела. Третья форма отличается легким течением с преимущественным выражением местных явлений.

Диагноз. Распознавание затруднено у детей младшего возраста, особенно у новорожденных. При подозрении на остеомиелит у них особенно тщательно исследуют концы длинных трубчатых костей и суставы. Диагностику уточняет рентгенологическое исследование. Ранние рентгенологические признаки появляются у детей младшего возраста на 7�10-й день болезни, у более старших � на 10�12-й день. В начале болезни в крови � лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, однако в тяжелых случаях нередко бывает лейкопения.

Лечение. Хирургическое.

ОСТЕОМИЕЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Возникает в результате перехода острого процесса в хронический. Вокруг пораженного воспалительным процессом участка кости происходит новообразование кости, которая в виде футляра охватывает омертвевшую часть (секвестр). Последний как инородное тело поддерживает нагноение, поэтому образуются свищи, ведущие в костную полость.

Клиническая картина. Клинически хронический остеомиелит характеризуется утолщением пораженной конечности. Ребенок постепенно худеет, бледен. Временами наступают обострения процесса с более или менее выраженными местными явлениями и общей реакцией организма. Через свищ выделяется гной, иногда мелкие секвестры.

Диагноз. Рентгенологическое исследование в динамике дает представление о характере и размере поражения кости (костей), об отделении секвестров от остальной кости, регенерации костной ткани. Это имеет большое значение для решения вопроса о сроке оперативного вмешательства. После того, как полностью сформировалась секвестральная капсула, прибегают к хирургическому вмешательству � удалению секвестра. После операции обеспечивают длительный покой конечности (гипсовая лонгета). В последующем назначают физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

ОПУХОЛИ. Различного вида опухоли, наблюдающиеся у взрослых, встречаются и у детей. Вместе с тем для детского возраста характерны отдельные виды.

Ангиома. Сосудистая опухоль, особенно часто встречающаяся у детей. В большинстве случаев ангиомы обнаруживают с момента рождения. Они имеют различную локализацию, нередко на открытых частях тела, могут быть множественными. Клинически ангиомы представляют собой различных размеров и формы пятна багрово-красного цвета. Характерным признаком этих опухолей является способность менять окраску (бледнеть) при надавливании. В некоторых случаях ангиомы склонны к прогрессирующему росту. Поэтому с момента обнаружения опухоли ребенок подлежит наблюдению хирурга, который определяет вид лечения (криотерапия, склерозирующая терапия, оперативное вмешательство и др.).

Лимфангиома. Опухоль, состоящая из эндотелиаль-ных клеток и соединительнотканной основы. В полостях опухоли содержится лимфатическая жидкость. Излюбленным местом расположения лимфангиом является шея, но они могут встречаться в других местах. Опухоль мягкой консистенции, безболезненна, иногда слегка синюшного оттенка. Растет лимфангиома медленно и подлежит удалению в сроки, определяемые индивидуально.

Дермоидная киста. Полое образование, заполненное сальной массой с примесью чешуек эпителия. Типичные места расположения: край глазницы у наружного или внутреннего угла глаза, голова, корень носа по средней линии, область грудины. Дермоидная киста имеет вид округлого, эластической консистенции образования размером 1x1�2x3 см, покрытого неизмененной кожей. Образование подвижно, безболезненно. Растет медленно, до определенного предела. Лечение состоит в удалении кисты.

Пигментное родимое пятно (невус). Относится к особой группе опухолей. Такие пятна могут располагаться в самых различных участках тела, имеют коричневую окраску и покрыты волосами. Величина их бывает от небольшого пятна до обширного, покрывающего, например, всю спину или большую часть лица. Лечение только хирургическое.

ПАРАПРОКТИТ. Воспаление параректальной клетчатки. У детей наблюдается реже, чем у взрослых, и обычно имеет характер подкожного абсцесса. Внедрению инфекции способствуют мацерация кожи и опрелости.

Клиническая картина. На ограниченном участке кожи около заднего прохода появляются уплотнение и гиперемия, сопровождающиеся болью во время дефекации. Ребенок становится беспокойным, иногда нарушается общее состояние, температура тела повышается до 38�39 С. Больной избегает садиться или опирается только на одну половину ягодиц. Боли постепенно нарастают.

Диагноз. Парапроктит без труда распознают во время осмотра промежности. Характерно резкое усиление боли при надавливании. Иногда при этом выделяется гной из заднего прохода.

Лечение. Заключается в возможно более быстром вскрытии абсцесса. Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника. При этом после стихания воспалительных явлений остается свищ с гнойным отделяемым. В таких случаях говорят о хроническом парапроктите. Временами свищ закрывается, но после очередного обострения вскрывается вновь, и так повторяется многократно. При наличии свища показано хирургическое лечение в холодном периоде.

ПЕРИТОНИТ. Воспаление брюшины. В большинстве случаев развивается вторично, т. е. является следствием своевременно не диагностированных острых заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, непроходимость кишечника и др.).

Клиническая картина. В развитии перитонита можно выделить три стадии: начальную (ранних симптомов), компенсированную и декомпенсирован-ную. Для начальной стадии характерно изменение поведения ребенка: вялость, утрата жизнерадостности, серость кожных покровов. Отмечается повторная рвота. Ребенок жалуется на боли в животе или их нарастание. Маленькие дети реагируют плачем на обследование живота. Брюшная стенка напряжена. Перистальтика снижена. Язык сухой, слегка обложен. Температура тела 38�38,5 аС. Как правило, отмечается расхождение кривых пульса и температуры (пульс Ычаститл). В крови � умеренный лейкоцитоз, часто со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Со 2�3-х суток начинается стадия компенсации. Ребенок как бы адаптируется к возникшим условиям, состояние его внешне стабилизируется. У грудных детей нередко возникает понос. Живот вздут, при перкуссии можно обнаружить свободный выпот в брюшной полости. В случаях, когда перитонит обусловлен перфорацией полого органа, отмечают исчезновение печеночной тупости, а на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости определяют газ под диафрагмой. Нарастают явления токсикоза и обезвоживания.

Примерно с 5�8-х суток развивается стадия декомпенсации. Резко выражены интоксикация и адинамия.

Выражение лица страдальческое. Нарастает метеоризм. Упорная рвота зеленого цвета с запахом кишечного содержимого (Ыкаловая рвотал).

Диагноз. Диагностические трудности при перитоните у детей объясняются схожестью клинической картины перитонита с таковой при тяжелых формах диспепсии, токсической дизентерии, ряда соматических и инфекционных болезней. Особое влияние на проявление перитонита оказывает Ыпрофилактическоел назначение антибиотиков: заболевание протекает со стертыми симптомами, что существенно затрудняет постановку правильного диагноза. Поэтому очень важен критический анализ и учет преморбидных явлений.

Лечение. Только хирургическое; чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на успех.

ПЕРЕЛОМЫ. См. также Повреждения родовые. Анатомо-физиологические особенности детского возраста создают ряд условий, вследствие которых у детей наблюдаются особые формы повреждения костей (надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы), редко наблюдающиеся или совсем отсутствующие у взрослых.

Клиническая картина. Основные клинические признаки перелома � боль и нарушение функции. При полных переломах обнаруживают изменение контуров, иногда изгиб конечности. Попытка произвести активные движения вызывает резкую боль. При ощупывании определяются патологическая подвижность и крипитация костных отломков.

Диагноз. Распознавание переломов костей у детей не представляет больших трудностей, но иногда можно допустить ошибку в определении поднадкостничного перелома и эпифизеолиза, если симптомы повреждения выражены неотчетливо. В результате неправильного лечения в таких случаях в отдаленные сроки могут наблюдаться искривления и деформации конечности. Поэтому клиническое обследование пострадавшего необходимо дополнить рентгенологическим исследованием. Обязательна во всех случаях консультация хирурга, который решает вопрос о методе лечения. Основные принципы лечения � репозиция отломков и фиксация их с помощью гипсовых повязок или скелетного вытяжения.

ПИЛОРОСТЕНОЗ. Порок развития мышечного слоя привратника желудка в сочетании со спазмом пи-лорического отдела, при котором нарушена эвакуация желудочного содержимого.

Клиническая картина. Первые признаки болезни отмечаются иногда в первые дни после рождения, но чаще на 2�4-й неделе жизни. У ребенка появляется рвота вначале после каждого кормления, затем несколько реже. Рвота обильная, сильной струей (фонтаном). Количество (объем) рвотных масс превосходит количество принятой пищи. Масса ребенка стабильна или снижается. Нередко родители указывают на задержку стула у ребенка (Ыголодный запорл). Число мочеиспусканий уменьшено. При осмотре живота удается наблюдать усиленную, видимую на глаз перистальтику желудка в форме песочных часов. В некоторых случаях можно пальпировать через переднюю брюшную стенку привратник в виде плотного подвижного опухолевидного образования.

Выраженность клинических симптомов бывает разной и зависит как от степени сужения привратника, гак и от давности заболевания. Чаще симптоматика нарастает постепенно. В запущенных случаях резко выражена гипотрофия, кожа легко собирается в складки. Выражение лица злое (Ыголодноел), и ребенок выглядит старше своего возраста.

Диагноз. При наличии трех симптомов: рвота фонтаном, видимая перистальтика желудка, прощупывание уплотненного привратника �диагноз не оставляет сомнений. Однако при легких степенях стеноза картина может быть сглаженной и приходится дифференцировать пилоростеноз от пилороспазма. Помогает поставить правильный диагноз применение ней-ролептических средств, суточную возрастную дозу которых вводят внутримышечно в три приема. Продолжительность курса 9�12 дней. На фоне указанного лечения у больных с пилороспазмом отмечается тенденция к исчезновению симптомов, начинает увеличиваться масса тела, в то время как у больных с пи-лоростенозом исчезают лишь явления, обусловленные спазматическим компонентом, и остаются признаки, характерные для стеноза привратника. Диагностика может быть практически безошибочной при эндоскопическом исследовании (фиброгастроскопия).

Лечение. Хирургическое.

ПЛЕВРИТ ГНОЙНЫЙ (эмпиема плевры). В большинстве случаев заболевание втооичное, осложняющее течение стафилококковой пневмонии. Плеврит может развиться в результате нагноения врожденной легочной кисты.

Клиническая картина. Первоначальные симптомы в первую очередь зависят от того, имеется ли сообщение бронха с плевральной полостью (пневмоторакс). Прорыв гноя в бронх сопровождается внезапным ухудшением общего состояния, резким беспокойством и одышкой. Число дыхательных движений достигает 60�70 в 1 мин. Кожа приобретает бледный оттенок с синюшной окраской, пульс учащен и едва пальпируется. Над пораженной стороной перкуторно определяются тимпанит над верхним отделом легкого и притупление звука у основания легкого. Границы смещены в здоровую сторону. Аускультативно дыхание резко ослаблено или совсем не определяется.

Если сообщение бронха с плевральной полостью отсутствует, картина развивается не столь бурно. О развитии эмпиемы судят по прогрессирующему ухудшению общего состояния, укорочению перкуторного звука, ослаблению дыхания и смещению органов средостения.

Диагноз. Проводят рентгенологическое исследование (обзорный снимок грудной клетки), которое подтверждает диагноз и дает представление о характере процесса. Выполняют также плевральную пункцию, изучают характер выпота и вид возбудителя, что очень важно для последующего лечения.

Лечение. Осуществляется в хирургическом стационаре.

ПОВРЕЖДЕНИЯ РОДОВЫЕ. В процессе родов иногда новорожденные получают травматические повреждения мягких тканей и костей. Основные виды таких повреждений следующие.

Кефалгематома. Вследствие давления на голову ребенка во время родов возникает кровоизлияние под надкостницу, которое приобретает вид опухоли разных размеров. Наблюдается у 0,3�0,5 % новорожденных. При ее пальпации определяется флюктуация, а у основания � окружающий плотный валик. Постепенно Ыопухольл рассасывается. Иногда на ее месте остается отложение извести. В большинстве случаев специального лечения не требуется. При очень больших кровоизлияниях, не рассасывающихся в течение 14� 15 дней, делают прокол и отсасывают кровь. Может возникнуть осложнение в виде нагноения кефалге-матомы, требующее хирургического вмешательства (разрез).

Переломы ключицы. Наиболее частый вид родовой травмы. Этот вид повреждений часто остается недиагностированным и распознается на 5�7-й день, когда появляется костная мозоль.

Клинически перелом ключицы проявляется беспокойством при пеленании. Рука в вынужденном положении. Над местом перелома отмечают припухлость, при пальпации можно выявить крепитацию костных отломков. Для уточнения диагноза делают рентгеновский снимок. Специальной иммобилизации чаще всего не требуется, и лишь при сильном смещении отломков производят одномоментную репозицию с наложением фиксирующей повязки.

Перелом плечевой кости. Чаще всего локализуется в верхней и средней третях диафиза, а по характеру может быть полным и поднадкостничным. Рентгеновский снимок уточняет характер перелома. Производят репозицию отломков и фиксируют конечность в гипсовой торакобрахиальной повязке на 14�16 дней. При отсутствии смещения отломков ограничиваются мягкой повязкой типа Дезо.

Перелом бедренной кости. Происходит обычно при извлечении ребенка в тазовом предлежании. Чаще повреждается средняя часть диафиза. Клинически констатируют беспокойное поведение новорожденного, вынужденное положение конечности. При смещении отломков бедро деформировано, ощущается крепитация костных отломков. Характер перелома уточняют с помощью рентгеновского снимка. Лечение зависит от вида перелома. Смещение отломков требует их репозиции и фиксации конечности путем вытяжения по Шеде. При отсутствии смещения ногу фиксируют в гипсовой лонгете. Срастание кости контролируют рентгенологически. Оно обычно наступает в течение 16� 18 дней.

Раны головы. Возникают при наложении вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. Чаще протекают по типу инфицированных ран и заживают вторичным натяжением. Могут служить источником сепсиса. Применяют мазевые повязки и одновременно проводят антибактериальную терапию. Небольшие по размеру раны заживают самостоятельно. Большие раны (5x5 см и больше) не имеют тенденции к заживлению. После появления грануляций как можно раньше производят кожную пластику.

ПОЛИПЫ КИШЕЧНИКА. Одиночный полип чаще локализуется в прямой кишке, реже встречаются рассеянные полипы в прямой и ободочной сигмовидной кишке, еще реже наблюдается тотальный (семейный) полипоз кишечника.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением полипа (полипов) является выделение крови из прямой кишки при акте дефекации. Кровь, как правило, светлая, но при высоко расположенных полипах может быть темной. Количество ее бывает разным � от прожилок до десятков кубических сантиметров. Повторные кровотечения приводят к ане-мизации больного.

Диагноз. Низко расположенные полипы обнаруживают путем пальцевого ректального исследования, а высоко расположенные � с помощью ректоромано-или колонофиброскопии.

Лечение. Только хирургическое.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Состояния, при которых нарушено кровообращение в системе воротной вены и повышено давление в ней. Причиной портальной гипертензии являются врожденные аномалии сосудов системы воротной (портальной) вены, а также стенозирование воротной вены и ее ветвей при распространении воспалительного процесса по пупочной вене при омфалите и пупочном флебите. Различают внепеченочную (наиболее частая причина портальной гипертензии у детей), внутрипеченочную (цирроз печени) и смешанную формы портальной гипертензии.

Клиническая картина. Вследствие портальной гипертензии развивается множество коллате-ралей (коллатеральных вен), которые появляются главным образом в стенке желудка и пищевода, иногда и в прямой кишке. В органах брюшной полости развиваются застойные явления, частным проявлением которых бывает спленомегалия. Поводом для обращения к врачу могут служить медленное увеличение объема живота, носовые кровотечения, появление синяков и петехий на коже, подъемы температуры тела без видимой причины; нередко у Ывполне здоровогол ребенка внезапно начинаются сильные кровотечения из вен пищевода и желудка, рвота с примесью крови, темный стул. При обследовании больного обнаруживают увеличенную селезенку (сокращается после сильных кровотечений), а при анализах крови � явления гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Диагноз. Уточняют по данным развернутого клинического обследования. Проводят спленопорто-графию и спленоманометрию, а также рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием. Констатируют повышение давления в системе воротной вены, наличие коллатерального кровотока, варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Лечение. Представляет чрезвычайно сложную задачу. Существуют паллиативные и так называемые радикальные (наложение сосудистых анастомозов) методы хирургического вмешательства, показания к которым устанаанивает хирург. В его компетенцию входит наблюдение за больным как до, так и после операции.

СВИЩ ПУПКА. Врожденная аномалия развития, является следствием незаращения желточного протока или мочевого хода, существующих в раннем эмбриональном периоде и облитерирующихся к моменту рождения. Свищ бывает полным и неполным.

Клиническая картина. После отпадения пуповинного остатка обнаруживают свищевое отверстие, из которого выпячивается слизистая оболочка ярко-красного цвета и вытекает кишечное содержимое (полный свищ желточного протока). При полном свище мочевого хода на дне пупочной ямки нет шаровидного выпячивания слизистой оболочки, а имеется участок мокнущей поверхности со свищевым отверстием в центре. Из этого отверстия при натуживании струйкой выделяется моча.

Неполные свищи протекают с явлениями незначительного мокнутия пупка, кожа вокруг которого может быть мацерированной.

Диагноз. Подозрение на врожденный свищ пупка возникает во всех случаях длительного незаживления пупочной ранки, выделений из нее. Часто неполный свищ трудно определить визуально. Для уточнения диагноза и дифференциации полного и неполного свища может быть показана рентгенофистулография.

Лечение. Полный свищ подлежит хирургическому лечению по установлении диагноза, неполный � в возрасте старше 1 года.

СРАЩЕНИЕ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ. У девочек раннего возраста иногда наблюдается сращение малых половых губ, что объясняют перенесенным воспалительным процессом кожи и слизистой оболочки в области половой щели.

Клиническая картина. В некоторых случаях родители отмечают беспокойство ребенка и объясняют это зудом в области половой щели. Чаще всего сращение обнаруживают случайно. После раздвигания больших половых губ видна ровная поверхность, на которой возвышается клитор, у нижнего края его можно обнаружить точечное отверстие, через которое выделяется моча. Входа во влагалище не видно. При натягивании половых губ выявляется тонкая пленка и просвечивают лежащие под ней отверстия мочеиспускательного канала и влагалища.

Диагноз и лечение. Распознавание сращения малых половых губ нетрудно. По установлении диагноза осуществляют коррекцию (в условиях поликлиники): в отверстие около клитора вводят пуговчатый зонд на 1 � 1,5 см и закапывают вазелиновое масло. Одним движением спереди назад разъединяют спайку, одновременно растягивая малые половые губы. Манипуляция, как правило, бескровна и производится без усилия. После разъединения спайки восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения. В течение 5�7 дней рекомендуют ежедневные ванны с добавлением калия перманганата после которых обильно обрабатывают половую щель аазелиновым маслом во избежание повторного сращения.

ТЕРАТОМА КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВАЯ. Относится к органоидным тератомам, или эмбриоцитомам. Состоит из одной или нескольких тканей и зачатков различных органов. Наличие незрелых тканей эмбрионального типа в большинстве случаев обусловливает злокачественность течения.

Клиническая картина. Локализация в крестцово-копчиковой области типичная для детей. Иногда такие опухоли достигают больших размеров и свисают, оттягивая задний проход. При ощупывании опухоль безболезненна и неоднородна по консистенции. Характерно одновременное наличие кистозных флюктуирующих участков и плотных узлов. Растет тератома медленно. Могут наблюдаться запоры и затрудненное мочеиспускание.

Диагноз. Быстрый рост опухоли всегда заставляет думать об ее злокачественности.

Лечение. Оперативное.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА. Заболевание, являющееся следствием травмы слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах, неосторожного введения наконечника клизмы и т. п.

Клиническая картина. Основной симптом � боль при дефекации. Ребенок от страха избегает испражняться, длительно сидит на горшке, не натуживаясь, и встает, не опорожнившись. Каловые массы становятся плотными, и это усугубляет боль. Возникает болевой спазм сфинктера, в связи с чем запоры становятся особенно упорными. После дефекации боли могут сохраняться длительное время. На поверхности испражнений видны прожилки или капли крови.

Диагноз. Трещину диагностируют при наружном осмотре заднего прохода в виде продолговатой эрозии или ранки с воспаленными краями, расположенной в задней полуокружности (чаще) заднего прохода между радиальными складками слизистой оболочки. Попытка ввести палец в прямую кишку встречает резкий протест больного. Самопроизвольно трещина излечивается редко.

Лечение. Регулируют стул и проводят местное лечение, способствующее эпителизации трещины. Заживления удается добиться с помощью рациональной диеты, систематического применения очистительных клизм и тепловых процедур (теплые сидячие ванны с добавлением калия перманганата), прижигания трещины 10 % раствором ляписа и нанесения на поверхность трещины обезболивающей мази (35 % анестезиновая мазь). Заживление ускоряется при местном применении средств, побуждающих вялые раны к гранулированию: мазь Вишневского, винилин, цигерол и др. При отсутствии эффекта хирург решает вопрос о целесообразности оперативного пособия.

УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.

Аномалия развития, связанная с нарушением процесса формирования пищеварительной трубки на ранних стадиях эмбрионального развития. Удвоения встречаются на всем протяжении пищеварительного тракта, но чаще в кишечнике.

Клиническая картина. Возникновение жалоб и клинических симптомов связано с локализацией, размерами дополнительной трубки и характером вызываемых ею осложнений. Удвоение пищевода вызывает дисфагию и одновременно кашель, одышку. При удвоениях желудка, двенадцатиперстной кишки и нижележащих отделов симптоматика неопределенная. Среди разнообразных проявлений выделяются давящие боли, неприятные ощущения в животе, явления частичной непроходимости кишечника. Редко прощупывается мягкая кистевидная Ыопухольл без четких границ. Удвоение толстой и прямой кишки может проявляться запорами; иногда существуют два рядом расположенных задних прохода.

Диагноз. Дооперационная диагностика удвоений, расположенных в полостях (грудной, брюшной), крайне затруднительна. Правильный диагноз можно поставить при торако- или лапароскопии. Чаще болезнь диагностируют при торако- и лапаротомии, предпринятой в связи с другим заболеванием.

Лечение. Состоит в удалении патологического образования.

ФИМОЗ. Сужение крайней плоти полового члена. Оно бывает врожденным и приобретенным. Врожденное сужение крайней плоти наблюдается у большинства новорожденных как физиологическое явление. В течение первых 2 лет жизни происходит расширение пре-пуциального отверстия, физиологический фимоз проходит самопроизвольно и не нуждается в дополнительной коррекции.

Клиническая картина. В случаях, когда после 2 лет жизни ретракция крайней плоти невозможна и отверстие остается малым, констатируют врожденный фимоз. В препуциальном мешке скапливаются смегма и моча, которые разлагаются и обусловливают постоянное катаральное воспаление слизистой оболочки и отек крайней плоти. Может возникнуть парафимоз � ущемление головки полового члена суженной частью крайней плоти.

У детей старшего возраста наблюдается приобретенный фимоз, являющийся следствием инфицирова-ния полости крайней плоти и постоянного воспаления по краям ведущего в него отверстия (рубцовый фимоз). Признаки его: затрудненное мочеиспускание, суженное отверстие крайней плоти, невозможность обнажения головки полового члена. Диагноз. Распознавание не представляет затруднений и основывается на перечисленных выше : признаках.

Лечение. У детей раннего возраста при затруднениях мочеиспускания производят обведение головки  полового члена � ретракцию крайней плоти с разъединением спаек пуговчатым зондом. Затем головку снова покрывают крайней плотью, предварительно густо смазав вазелиновым маслом или эмульсией с сульфаниламидами. В течение нескольких дней делают местные теплые ванночки. При значительно выраженном фимозе оправдана операция � круговое иссечение крайней плоти (обрезание). Неотложная помощь (вправление) необходима при парафимозе.

ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ. Своеобразное воспаление подкожной клетчатки, наблюдаемое в первый месяц жизни. Возбудителем может быть любой гноеродный микроорганизм, чаще стафилококк.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Ребенок беспокоен, теряет аппетит, температура тела поднимается до 39�40 "С. На коже появляется ограниченный участок покраснения и уплотнения, болезненный на ощупь. Наиболее частая локализация � крестцово-копчиковая область, грудь, шея. Воспалительный очаг быстро увеличивается по площади. Кожа над ним приобретает багровый, затем цианотичный оттенок. На 2�3-й сутки в центре поражения возникает участок размягчения. В этом месте кожа быстро расплавляется и образуется свищ, через который отторгаются некротизированные ткани. По краям происходит отслойка кожи, которая подвергается расплавлению, и образуется обширная рана с неровными краями. Нередко некроз распространяется вглубь и вширь, обнажаются кости.

Диагноз и лечение. Распознавание основано на перечисленных выше признаках. Новорожденному требуются экстренная помощь и лечение в условиях хирургического стационара.

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ЛОБАРНАЯ ВРОЖДЕННАЯ. Характеризуется резким увеличением в объеме одной из долей легкого, которая состоит из мелких и крупных булл, заполненных воздухом.

Клиническая картина. Первые симптомы заболевания проявляются в периоде новорожденное или несколько позднее. Отмечаются дыхательные расстройства в виде одышки, цианоза, приступов асфиксии. Состояние больного отягощают одновременно развивающиеся ателектазы и пневмонии. При аускуль-тации на стороне поражения определяют ослабленное дыхание, перкуторно над пораженной долей � коробочный звук. Органы средостения смещены в здоровую сторону. Иногда ребенок в течение первых недель жизни компенсирует кислородную недостаточность и заболевание протекает в менее выраженной форме: незначительная одышка, умеренный цианоз, редкие приступы асфиксии.

Диагноз. Ценные данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании: выявляют резкое увеличение (вздутие) пораженной доли легкого. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной кистой легкого, особенно напряженной. В сомнительных случаях прибегают к бронхографии. Для врожденной эмфиземы характерны поджатие и смещение соседней (здоровой) доли.

Лечение. Хирургическое.