ГЛАВА 21. БОЛЕЗНИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

АБСЦЕСС ВЕКА. См. Кожные и венерические болезни.

АМБЛИОПИЯ. Понижение остроты зрения без видимых органических изменений зрительного анализатора. Различают дисбинокулярную амблиопию � при содружественном, чаще монолатеральном, косоглазии вследствие торможения импульсов в кору от косящего глаза; рефракционную амблиопию � при аномалиях рефракции и астигматизме; обскурационную амблиопию � при врожденных или рано приобретенных помутнениях преломляющих сред глаза.

Симптомы. Низкая острота зрения после коррекции аномалий рефракции, устранения помутнений.

Лечение. Постоянное и длительное выключение лучше видящего глаза (окклюзия) в сочетании с дополнительной зрительной нагрузкой, световой и нейростимуляцией с использованием специальных приборов. Лечение проводится под наблюдением окулиста в специализированных детских учреждениях или кабинетах охраны зрения детей.

АСТИГМАТИЗМ. Неодинаковое преломление световых лучей в разных меридианах в одном глазу. В большинстве случаев астигматизм зависит от врожденной неправильной кривизны роговицы. Приобретенный астигматизм может появиться после заболеваний и травм глаза.

Симптомы. Низкая острота зрения, утомляемость при зрительной нагрузке. Сферические выпуклые и вогнутые стекла не улучшают зрение. Специальными методами исследования рефракции выявляется различная преломляющая способность вертикального и горизонтального меридианов роговицы.

Лечение. Назначаются очки с цилиндрическими или сфероцилиндрическими стеклами.

АККОМОДАЦИИ ПАРАЛИЧ. Причины: закапывания в глаз холинолитических средств (атропин, гоматропин, скополамин), заболевания центральной и периферической нервной системы, отравление колбасным и рыбным ядом; возникает также при дифтерии в период выздоровления.

Симптомы. Нарушение зрения на близком расстоянии, а у дальнозорких � и на дальнем расстоянии. Зрачки могут быть расширены, не реагируют на свет.

Лечение. После установления причины � лечение основного заболевания. Детям школьного возраста временно могут быть назначены очки +3 дптр для работы на близком расстоянии.

АККОМОДАЦИИ СПАЗМ. Патологическое состояние (спазм) ресничной мышцы, при котором возникают явления ложной близорукости. Причинами являются длительное напряжение аккомодации, действие на глаз очень яркого света.

Симптомы. Понижение остроты зрения при взгляде вдаль. При зрительной работе на близком расстоянии возникают быстрое утомление, боли в глазах, в области лба и висков.

Лечение. Проводится окулистом. Введение атропина с последующим исследованием рефракции и назначением очковой коррекции. Упражнения для укрепления ресничной мышцы.

Профилактика. Соблюдение гигиенических условий и правильного режима зрительной работы. Своевременное назначение очков.

АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Развивается как следствие многих заболеваний, при которых имеются воспаление, отек, сдавление, повреждение, дегенерация волокон зрительного нерва или питающих его сосудов.

Симптомы. Снижение зрительных функций. При осмотре глазного дна выявляются побледнение диска зрительного нерва и резкое сужение сосудов. На высоте развития атрофии диск становится белым, иногда с сероватым или голубоватым оттенком.

Лечение. Сосудорасширяющие средства, ангио-протекторы, осмотерапия, витаминотерапия, нейрости-муляция.

АФАКИЯ. Отсутствие в глазу хрусталика после извлечения его при катаракте, реже � при ранении; возможна врожденная афакия.

Симптомы. Глубокая передняя камера, дрожание радужки, низкая острота зрения вдаль и вблизи. Зрение улучшается при использовании положительных очковых линз от +10 до +13 дптр.

Лечение. Коррекция очковыми линзами +10... + 13 дптр, контактные линзы (на роговицу), интрао-кулярные линзы (ИОЛ), кератофакия � операция по вставлению биологической линзы в слои роговицы.

БЛЕФАРИТ, Воспаление края век в виде простой, чешуйчатой или язвенной формы. Простой блефарит проявляется покраснением края век с пенистым отделяемым. Чешуйчатый блефарит � постоянно красные, утолщенные края век, кожа у корня ресниц покрыта мелкими сухими чешуйками, зуд. Язвенный блефарит � желтые гнойные корочки у корней ресниц. После удаления корочек на краях век остаются кровоточащие язвочки. В результате рубцевания отмечаются неправильный рост ресниц, прекращение их роста, заворот век.

Лечение. Устранение причины, вызывающей блефарит, регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, дегельментизация, мероприятия по общему оздоровлению организма. Местно: обезжиривание края век спиртом или спиртоэфирной смесью, массаж стеклянной палочкой с последующим смазыванием 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, систематические смазывания антибактериальными мазями, при отсутствии гнойных корочек � 0,5� 1 % гидрокортизоновой мазью.

БЛИЗОРУКОСТЬ (миопия). Несоразмерно сильная оптическая система глаза по отношению к размерам оси глаза. Параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке изображение нечеткое. Плохое зрение вдаль, зрение вблизи хорошее. Развивается в период роста организма в школьные годы. Прогрес-сирование близорукости обычно заканчивается с завершением роста организма. Встречается злокачественная близорукость, которая увеличивается в течение всей жизни, при этом развиваются необратимые изменения в оболочках и средах глаза.

Коррекцию миопии осуществляют с помощью рассеивающих стекол. При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание применения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии. При прогрессировании близорукости более чем на 1 дптр в год рекомендуются склероукрепляющие операции.

Профилактика. Устраняют ложную близорукость и предупреждают истинную. Рекомендуются общие меры по укреплению организма ребенка, ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха, своевременное применение склеро-пластических операций, систематические профилактические проверки остроты зрения.

ГЛАУКОМА ВРОЖДЕННАЯ. Заболевание, вызванное внутриутробной патологией. При этом нарушаются

пути оттока внутриглазной жидкости. Характеризуется повышением внутриглазного давления, растяжением оболочек глаза, атрофией и экскавацией диска зрительного нерва. Развивается гидрофталъм � растяжение и выпячивание глазного яблока.

Симптомы. Увеличение диаметра роговицы и ее помутнение, застойная инъекция сосудов глазного яблока; у детей старше 2 мес присоединяются светобоязнь, слезотечение. Повышение внутриглазного давления приводит к дальнейшему растяжению капсулы глаза, диаметр роговицы увеличивается до 16 мм и более, прогрессивно снижаются функции глаза вплоть до слепоты.

Лечение. Срочное хирургическое лечение, так как медикаментозное лечение неэффективно. При подозрении на врожденную глаукому ребенка необходимо срочно направить к окулисту.

ГЛАУКОМА ВТОРИЧНАЯ. Развивается в результате различных заболеваний глаз, блокирующих пути оттока внутриглазной жидкости. Повышение внутриглазного давления у детей до 3�5 лет приводит к растяжению глазного яблока, картине гидрофтальма. У более старших детей увеличения размеров глаза не наблюдается. Повышение давления ведет к атрофии зрительного нерва и слепоте.

Лечение. Проводится окулистом. Необходима дегидратационная терапия (диакарб, 50 % раствор гли-церола, местно: 1 % водный раствор пилокарпина, акупрес � 0,25�0,5 % раствор) и др. При неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство.

ДАКРИОАДЕНИТ ОСТРЫЙ. Воспаление слезной железы. Возникает чаще как осложнение гриппа, паротита, кори и других детских инфекций. Проявляется болью, гиперемией, инфильтрацией и отеком кожи в верхненаружном отделе орбиты. Глазная щель суживается. При оттягивании верхнего века видна увеличенная часть слезной железы. Иногда глазное яблоко смещается несколько книзу и кнутри, что вызывает двоение. Повышается температура тела, опухают околоушные железы.

Лечение. Внутрь: сульфаниламидные препараты, антибиотики; местно: тепло, УВЧ-терапия, антибиотики в виде парабульбарных инъекций.

ДАКРИОЦИСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ. Воспаление слезного мешка. Причина � неполное раскрытие носослезного протока к моменту рождения. Проявляется слезостоянием, слизисто-гнойным отделяемым у внутреннего угла глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гнойное содержимое.

Лечение. Массаж области слезного мешка в направлении сверху вниз для разрыва пленки и восстановления проходимости носослезного протока. Если проходимость не восстанавливается в течение недели, ребенка необходимо направить к окулисту для зондирования и промывания слезных путей.

ДАКРИОЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ. Развивается при различных процессах в полости носа, приводящих к зарастанию или сужению носослезного протока. Может развиться вследствие нелеченого дакриоцистита новорожденных.

Симптомы. Постоянное слезотечение, усиливающееся на воздухе, гнойное отделяемое, покраснение конъюнктивы век и глазного яблока, более выраженное у внутреннего угла глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гнойное или слизисто-гнойное содержимое.

Лечение. Хирургическое � создают анастомоз между слезным мешком и полостью носа.

ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ (гиперметропия). Несоразмерная, слабая оптическая система глаза по отношению к его длине. Почти все новорожденные дальнозорки. В результате роста глаза в течение первого десятилетия жизни у большинства детей формируется соразмерная рефракция � эмметропия. Однако у части детей вследствие задержки роста глаза дальнозоркость остается.

Симптомы. При слабой степени дальнозоркости (до 3 дптр) хорошее зрение вдаль и вблизи, при средней степени � утомление глаза при работе на близком расстоянии, при сильной (5�10 дптр) � плохое зрение вдаль и вблизи. Головные боли при зрительной работе на близком расстоянии. В связи с постоянным напряжением аккомодации стимулируется конвергенция, возникает несоответствие между ними, что может привести к развитию сходящегося косоглазия.

Лечение. После выключения аккомодации (ат-ропинизация) уточняют рефракцию и назначают собирательные линзы для постоянного ношения.

ЗАВОРОТ ВЕКА (врожденный, спастический). Аномалия положения века, при котором его свободный край на всем протяжении или частично обращен к глазному яблоку. Трение ресницы о роговицу вызывает ее раздражение, поверхностное воспаление.

Лечение. Незначительный спастический заворот устраняется оттягиванием века лейкопластырем, наложенным от края века к коже щеки. Стойкие спастические завороты устраняют хирургическим способом.

ЗАСТОЙНЫЙ СОСОК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Симптом повышенного внутричерепного давления от различных причин. Патологический процесс в орбите, нарушающий венозный отток, может привести к одностороннему застойному соску. Больные редко предъявляют жалобы, связанные с нарушением зрительных функций.

Диагноз. Устанавливается при исследовании глазного дна. Диск зрительного нерва увеличен и грибовидно выбухает в стекловидное тело. Сосуды сетчатки как бы взбираются на него, делая характерные изгибы. Цвет диска розовато-серый, границы его нечеткие. Вены резко расширены, артерии сужены. Длительное существование застойного диска приводит к снижению зрительных функций из-за сдавления нервных волокон.

Лечение. Проводят лечение основного заболевания. После устранения причины, вызывающей явление застоя, офтальмоскопическая картина нормализуется в период от 2�3 нед до 1�2 мес.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОГОВИЦЫ. Попадая в глаз, мелкие инородные тела или пристают к роговице, или внедряются в нее.

Симптомы. Ощущение засоренности глаз, слезотечение, светобоязнь, боль. Смешанная инъекция сосудов глазного яблока. На роговице � мелкое темное или серое образование, иногда с ободком помутнения вокруг.

Лечение. После закапывания в глаз 0,5�1 % раствора дикаина инородное тело, лежащее на поверхности, удаляют плотным влажным ватным тампоном. Если этим методом удалить не удается, то следует применить специальную иглу для удаления инородных тел (или инъекционную иглу). Инструмент подводят под соринку, вывихивают последнюю и удаляют. После этого необходимо закапать в глаз 30 % раствор сульфацил-натрия, заложить за нижнее веко 1 % синто-мициновую эмульсию или 5 % ксероформную мазь. Закапывание капель и закладывание мазей необходимо продолжать в течение 3�5 дней. Инородное тело, проникшее в глубокие слои роговицы, должен удалять окулист.

ИРИДОЦИКЛИТ. Воспаление переднего отдела сосудистой оболочки (радужка и ресничное тело). Основными причинами являются инфекционные заболевания, наличие гнойного очага в организме, тонзиллиты, кариозные зубы, ревматизм, неспецифический полиартрит. Ввиду общности кровоснабжения радужки и цилиарного тела изолированные воспалительные процессы встречаются редко.

Симптомы. Для воспаления радужной оболочки характерны светобоязнь, слезотечение. У детей старшего возраста возможны боли в глазу. Перикорнеаль-ная инъекция сосудов глазного яблока. Изменяется цвет радужки, рисунок ее стушеван вследствие отека и инфильтрации, зрачок узкий, реакция его на свет вялая. Вследствие образования спаек радужки с хрусталиком форма зрачка становится неправильной.

О воспалении ресничного тела можно судить по косвенным признакам: снижение зрения вследствие экссудации и помутнения стекловидного тела, снижение внутриглазного давления. Болезненность при пальпации глазного яблока соответственно зоне ресничного тела, выраженная у взрослых, у детей может отсутствовать.

Лечение. Общее лечение проводится соответственно этиологии иридоциклита. До уточнения этиологии необходима антибактериальная и неспецифическая противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, бутадиен, индометацин). Местно: средства, расширяющие зрачок (1 % раствор атропина, 0,1 % раствор скополамина, 1 % раствор гоматропина, 0,1 % раствор адреналина).

Иридоциклит симпатический. Хронический иридо-циклит, возникающий в неповрежденном глазу при наличии проникающего ранения другого глаза, осложненного травматическим иридоциклитом. Заболевание

развивается не ранее чем через 2 нед после ранения. Появляются преципитаты на роговице, экссудат в передней камере и стекловидном теле, задние синехии, заращение зрачка. При неблагоприятном течении развивается субатрофия или даже атрофия глазного яблока, слепота.

Лечение. Проводится окулистом. Назначают кортикостероиды, инъекции антибиотиков внутримышечно и под конъюнктиву, десенсибилизирующие средства, местно � инсталляции мидриатиков.

Профилактика. Своевременное удаление травмированного глаза с явлениями вяло текущего иридоциклита, не поддающегося лечению.

КАТАРАКТА. Помутнение хрусталика. Различают врожденные катаракты и приобретенные.

Диагноз. Ставится на основании осмотра области зрачка, предварительно расширенного с помощью лекарственных средств. Серый цвет области зрачка различной интенсивности и отсутствие красного свечения зрачка при исследовании в проходящем свете указывают на помутнение хрусталика. Субъективным симптомом является понижение зрения, степень снижения зависит от места расположения помутнения и интенсивности его.

Катаракты врожденные часто бывают двусторонними, иногда в комбинации с другими пороками развития глаза; осложняются косоглазием, нистагмом, амблио-пией. Могут быть наследственными или возникать в результате внутриутробной патологии.

Катаракты последовательные развиваются в результате заболевания всего организма (диабет, тетания и др.) или местных процессов (увеит, травмы и др.). Воздействие на хрусталик вредных агентов, рентгеновского, инфракрасного излучения, электрического тока также может привести к развитию катаракты.

Лечение. Хирургическое лечение показано при значительном снижении остроты зрения. Полное помутнение хрусталика при врожденной катаракте является показанием к хирургическому лечению в возрасте до 6 мес с последующей коррекцией (см. Афакия).

КЕРАТИТ. Воспаление роговицы. Проявляется светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом. Сопровождается инъекцией сосудов вокруг роговицы, нарушается прозрачность роговицы � помутнения серого или желтовато-серого цвета, различные по форме, величине и глубине расположения. В зависимости от этиологии выделяют кератиты бактериальные, вирусные, токсико-аллергические, грибковые и дистрофические.

Особенностью кератитов бактериальных является желтовато-серый инфильтрат, который быстро изъязвляется, осложняется гнойным иридоциклитом, возможно гнойное расплавление роговицы.

Лечение. Частые закапывания 30 % раствора сульфацил-натрия и антибиотиков широкого спектра действия (0,25 % раствор левомицетина), закладывание мазей, эмульсий с антибиотиками (1 % синтомицино-вая эмульсия), софрадекс.

Кератит герпетический является характерным представителем вирусных кератитов. Особенностями его клинической картины являются серовато-белые очажки округлой, древовидной или ландкартообразной формы; чувствительность роговицы снижена. Герпетические кератиты протекают длительно, с рецидивами. Особенно тяжелое течение наблюдается у детей до 5 лет при нарушениях гуморального и клеточного иммунитета. Течение длительное � от 3�4 нед до 2 мес.

Лечение. Комплексное. Противовирусные средства: офтан-ИДУ, керецид, виролекс, зовиракс, мазь бонафтон, частые закапывания в глаз интерферона. Целесообразно сочетать воздействие на вирус с применением иммуномодуляторов (левамизол, дибазол и др.).

Кератит токсико-амергический (туберкулезно-аллергический, фликтенулезный). В поверхностных слоях роговицы, чаще в области лимба, появляются небольшие, округлой формы беловато-желтые инфильтраты � фликтены, возвышающиеся над поверхностью роговицы. Образование фликтен � это специфическая реакция роговицы на поступление продуктов распада ми-кобактерий туберкулеза. Количество и величина фликтен, так же как и их расположение, могут быть различными. К фликтене подходит пучок поверхностных сосудов. Появление фликтен сопровождается резким раздражением, дети прячутся от света, веки сжаты, у наружного угла глаза � болезненные трещины, веки отечны. Течение отличается разнообразием. Редко они рассасываются, не оставляя следа. Чаще изъязвляются с присоединением вторичной инфекции и постепенным замещением соединительной тканью, формированием рубца.

Лечение. Общее лечение направлено на гипо-сенсибилизацию и укрепление организма ребенка. Местно: 30 % раствор сульфацил-натрия, 1 % раствор гидрокортизона или 0,1 % раствор дексаметазона, софра-декс, 1 % раствор атропина.

Кератит грибковый вызывается различными видами грибов, обитающих в конъюнктиве и слезных путях. Развивается обычно после повреждения роговичного эпителия инородными телами. На месте эрозии появляется серовато-белый очаг с крошковидной рыхлой поверхностью, окружен желтоватым окаймлением. Глубокие слои роговицы расслаиваются. Процесс распространяется по радиальным линиям на соседние участки. Заболевание длится неделями. Постепенно формируется обширное бельмо. Субъективные ощущения обычно слабо выражены.

Диагноз. Может быть подтвержден данными микроскопического исследования.

Лечение. Амфотерицин В в каплях или в виде парабульбарных инъекций, нистатин внутрь и в виде глазных капель. Хороший лечебный эффект дают криоаппликации и Ытушированиел язвы 5 % спиртовым раствором йода, диатермо- или гальванокаутером.

Кератиты дистрофические протекают без явлений светобоязни, слезотечения; раздражение глаза незначительное и не соответствует тяжести роговичных проявлений. Процесс начинается с помутнения и отека поверхностных слоев, повреждения и слущивания эпителия. При присоединении инфекции кератит приобретает гнойный характер.

Лечение. Направлено на улучшение трофики. Внутримышечно вводят АТФ. Местно: 0,01 % раствор цитраля, 0,02 % раствор рибофлавина, хинина гидрохлорид, 30 % раствор сульфацил-натрия.

КОНЪЮНКТИВИТ. Воспаление слизистой оболочки глаза. Чаще вызывается бактериальной и вирусной флорой и протекает обычно как острое заболевание.

Клиническая картина. Жалобы на остро развившееся чувство засоренности глаза, жжения, зуда. Резкое покраснение глаза, усиливающееся к периферии. В области нижнего свода � слизисто-гнойное отделяемое; конъюнктива век и глазного яблока отечна. Возможны мелкие кровоизлияния под конъюнктиву.

Лечение. Промывание глаз 2 % раствором борной кислоты или слабо-розовым раствором (1 : 5000) перманганата калия с последующим закапыванием 30 % раствора сульфацил-натрия, 0,25 % раствора ле-вомицетина. На ночь за нижнее веко закладывать 1 % синтомициновую эмульсию.

Конъюнктивит фликтенулезный (скрофулезный). Относится к туберкулезно-аллергическим заболеваниям глаз. Чаще наблюдается у детей, страдающих туберкулезом шейных и бронхиальных лимфатических желез. На конъюнктиве или на лимбе появляются отдельные или множественные воспалительные узелки желтовато-розового цвета. Появление их на лимбе сопровождается сильной светобоязнью, слезотечением и блефа-роспазмом. Конъюнктива вокруг узелка гиперемиро-вана, с расширенной локальной сетью сосудов.

Конъюнктивит весенний. Наблюдается преимущественно у мальчиков, продолжается несколько лет, проявляется весной и летом и связан с повышением чувствительности организма к ультрафиолетовым лучам.

На конъюнктиве хряща, преимущественно верхнего века, появляются крупные плотные сосочки бледно-розового цвета. Такие же изменения возможны в области лимба, при этом отмечаются светобоязнь и сильный зуд.

Лечение. Десенсибилизирующее, общее и местное (хлорид кальция, димедрол, кортизон). Весной и летом рекомендуется ношение солнцезащитных очков.

Конъюнктивит гонорейный (гонобленнорея). У новорожденных заболевание возникает на 2�3-й день после рождения. Заражение происходит через родовые пути матери, больной гонореей.

Симптомы. Веки сильно опухают, становятся плотными. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, кровоточит. Отделяемое скудное, серозно-кровя-нистое. Через 3�4 дня веки становятся мягкими, появляется обильное гнойное отделяемое желто-зеленого цвета (при бактериологическом исследовании в мазках обнаруживается гонококк). Конъюнктива глазного яблока резко отечна. Возможна в этот период мацерация эпителия роговицы с возникновением тяжелых язв. Через 7�10 дней количество гноя и отек конъюнктивы уменьшаются, на конъюнктиве образуются складки и сосочки.

Гонобленнорея детей имеет аналогичную симптоматику, заражение происходит от больной матери при несоблюдении правил личной гигиены.

Лечение. Общее лечение направлено на гипо-сенсибилизацию и укрепление организма, назначают большие дозы антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Местное лечение: гной постоянно удаляют с конъюнктивы ватным тампоном, смоченным раствором 1 : 5000 перманганата калия. В глаза закапывают 1 % раствор гидрокортизона или 0,1 % раствор дексамета-зона, 30 % раствор сульфацил-натрия. Проводят электрофорез 3 % раствора хлорида кальция.

Профилактика. У новорожденных проводится по методу Матвеева�Креде: сразу после рождения в конъюнктивальный мешок закапывают 2 % раствор нитрата серебра; применяется также 30 % раствор суль-фацил-натрия, который закапывают 3 раза в течение часа.

КОСОГЛАЗИЕ. Отклонение одной из зрительных осей от совместной точки фиксации с нарушением бинокулярного зрения.

Косоглазие бывает двух видов � содружественное и паралитическое. Отличительными признаками паралитического косоглазия являются отсутствие подвижности глазного яблока в сторону парализованной мышцы, двоение. Лечение проводит невропатолог. Возможно в дальнейшем оперативное вмешательство на мышцах.

Косоглазие содружественное развивается чаще в случае, если острота зрения одного глаза значительно ниже остроты зрения другого глаза вследствие аномалии рефракции или нарушения прозрачности преломляющих сред глаза, а также вследствие заболевания сетчатки и зрительного нерва. При дальнозоркости и близорукости отмечается несоответствие акта аккомодации и конвергенции, что приводит к отклонению одного из глаз в ту или другую сторону. Различают сходящееся косоглазие, которое развивается у детей 3�4 лет, как правило, с гиперметропической рефракцией и астигматизмом; расходящееся косоглазие появляется в школьном возрасте, когда начинает развиваться близорукость. Реже наблюдается косоглазие с вертикальным отклонением. Может косить постоянно один глаз � монолатеральное косоглазие или косят оба глаза � альтернирующее косоглазие. Монолатеральное косоглазие часто осложняется амблиопией (см.).

Лечение. Направлено на восстановление бинокулярного зрения. Иногда оно восстанавливается при постоянном ношении очков, исправляющих аметропию � аккомодационное косоглазие. При низком зрении одного из глаз проводится лечение амблиопии (см.). При отсутствии амблиопии показаны ортопти-ческие упражнения на соответствующих приборах, направленные на развитие бинокулярных связей. Если эти методы лечения не устраняют косоглазия, показано хирургическое лечение, которое целесообразно проводить в возрасте 4�5 лет. После операции продолжают ортоптические упражнения в специальных кабинетах охраны зрения детей или специализированных детских учреждениях:

Профилактика. У детей раннего возраста, до 1,5 лет, выявляют аномалии рефракции, назначают очки для постоянного ношения, диспансерное наблюдение. Строгое соблюдение гигиены зрения.

ЛАГОФТАЛЬМ (заячий глаз). Неполное смыкание век. Частая причина � паралич лицевого нерва, опухоли орбиты и др. Отсутствие рефлекторного смыкания век приводит к высыханию роговицы и конъюнктивы с развитием в них дистрофического и воспалительного процессов. Наблюдается упорное слезотечение.

Лечение. Проводят лечение основного заболевания. В конъюнктивальный мешок закладывают 1 % синтомициновую эмульсию, закапывают масляные капли, 30 % раствор сульфацил-натрия. При стойком паралитическом лагофтальме показано полное или частичное сшивание век.

МЕЙБОМИТ. Острое гнойное воспаление желез хряща век (мейбомиевых желез). Веко гиперемировано, отечное, болезненное. Гнойный очаг виден со стороны конъюнктивы, прорыв гноя происходит через конъюнктиву или через выводные протоки железы.

Лечение. Сухое тепло, УВЧ-терапия, закладывание за веко 1 % желтой ртутной мази, закапывание 30 % раствора сульфацил-натрия, 0,25 % раствора ле-вомицетина. При недостаточной эффективности консервативного лечения гнойник вскрывают со стороны конъюнктивы.

НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Воспалительное заболевание зрительного нерва. Развивается при острых и хронических инфекционных заболеваниях, воспалительных заболеваниях головного мозга и его оболочек, синуситах, отитах, заболеваниях глазного яблока, диабете, болезнях крови и др. Чаще резко снижается острота зрения, возможна болезненность при движении глазных яблок. Офтальмоскопическая картина неврита характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, стушеванностью его границ, умеренным расширением артерий и извитостью вен. Легкие формы неврита под влиянием лечения быстро разрешаются: диск приобретает нормальный вид, зрительные функции восстанавливаются. При тяжелом течении процесс заканчивается вторичной атрофией зрительного нерва, что сопровождается стойким резким снижением остроты и сужением поля зрения.

Лечение. Проводится окулистом и невропатологом.

ОЖОГИ ГЛАЗ ТЕРМИЧЕСКИЕ. Вызываются воспламеняющимися горючими веществами, кипятком, кипящим маслом и др. При легких ожогах конъюнктива несколько гиперемирована, отечна. При тяжелых ожогах может быть некроз конъюнктивы с обнажением склеры. При ожогах роговицы наблюдаются светобоязнь, слезотечение и блефароспазм, слущивание эпителия, различной степени помутнение роговицы в зависимости от глубины поражения.

Лечение. В глаз закапывают 30 % раствор сульфацил-натрия, различные масляные капли (масло шиповника, облепиховое масло, ретинол). При тяжелых ожогах вводят под конъюнктиву аутокровь с антибиотиками, 1 % раствором аскорбиновой кислоты.

ОЖОГИ ГЛАЗ ХИМИЧЕСКИЕ. Вызываются действием кислот или щелочей. Щелочные ожоги опасны и протекают тяжелей, так как щелочь разжижает белки и проникает вглубь, оказывая разрушающее действие в течение нескольких дней.

Лечение. Первая помощь заключается в быстрейшем обильном промывании глаз струей воды и удалении всех частиц химического вещества. Затем закапывают 30 % раствор сульфацил- натрия и масляные капли. Ребенок должен быть направлен к окулисту.

ОТЕК КВИНКЕ (ангионевротический отек). Характеризуется внезапным появлением и таким же быстрым исчезновением. Отек, как правило, односторонний, не сопровождается никакими субъективными ощущениями, развивается чаще на верхнем веке. В основе лежит аллергическая реакция. Аллергенами могут быть пищевые продукты, некоторые цветы и другие специфические или неспецифические раздражители, а также некоторые лекарственные и косметические средства.

Лечение. Устраняют основную причину. При аллергическом отеке назначают внутрь и парентерально десенсибилизирующие препараты. Местно применяют стероидные препараты в виде глазных капель и мазей.

ПТОЗ. Опущение верхнего века. Бывает частичным и полным, односторонним и двусторонним, врожденным и приобретенным. Птоз может зависеть от недостаточного развития или отсутствия поднимающей верхнее веко мышцы, поражения глазодвигательного или шейного симпатического нерва, а также может быть следствием поражения мышцы при травме глаза. Прикрытие веком роговицы нарушает зрительные функции � развивается амблиопия (см.).

Лечение. Устранение причины птоза. При врожденном птозе и приобретенном, не поддающемся лечению, показано хирургическое лечение.

РЕТИНОБЛАСТОМА Злокачественное новообразование сетчатки, может быть двусторонним. Возникает у детей в раннем возрасте � до 2�4 лет. Начало заболевания незаметное, диагностируется только при офтальмоскопии. В развитой стадии появляется свечение зрачка � амавротический кошачий глаз; в дальнейшем отмечаются повышение внутриглазного давления, буф-тальм, прорастание опухоли в оболочки глаза и орбиту, полость черепа, метастазирование в лимфатические узлы, кости, мозг, печень и другие органы.

Лечение. Возможно ранняя энуклеация глазного яблока с последующей лучевой и химиотерапией. При двустороннем процессе для сохранения второго глаза применяются рентгено- и химиотерапия, фотокоагуляция.

В профилактике тяжелых исходов ретинобластомы решающее значение имеет раннее выявление опухоли при профилактических осмотрах органа зрения у детей первого года жизни.

САРКОМА ГЛАЗНИЦЫ. Чаще круглоклеточная. Проявляется односторонним экзофтальмом и смещением глазного яблока. Процесс быстро прогрессирует, ограничивается подвижность глазного яблока, развиваются отек и гиперемия век и конъюнктивы.

Лечение. Хирургическое.

СКЛЕРИТ. Воспалительный процесс в склере и эписклеральной ткани. Возникает чаще на фоне туберкулеза, ревматизма, гриппа, заболеваний верхних дыхательных путей. Проявляется плотным болезненным инфильтратом, сопровождающимся глубокой или общей гиперемией с синюшным оттенком.

Лечение. Общее лечение: антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия; местно � 1 % гидрокортизоновая мазь, 1 % раствор атропина.

ТРАВМЫ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ. По характеру повреждения необходимо различать ранения и тупые травмы глаза и его придатков. При ранениях век и глазного яблока необходимо установить глубину раны. Ранения век могут быть сквозные и несквозные, с повреждением или без повреждения слезных канальцев. Ранения глазного яблока могут быть непроникающими и проникающими � повреждение всех слоев капсулы глаза. Обязательно углубленное обследование с целью выявления инородных тел.

Лечение. Первая помощь: инсталляция в конъ-юнктивальную полость дезинфицирующих средств (30 % раствор сульфацил-натрия, 0,25 % раствор ле-вомицетина и др.), удаление инородных тел из конъ-юнктивальной полости, введение столбнячного анатоксина, бинокулярная повязка.

Хирургическая обработка должна осуществляться в условиях специализированного глазного отделения: удаление внутриглазных инородных тел и реконструкцию поврежденных структур необходимо выполнять по возможности одномоментно. Последующее лечение направлено на профилактику развития инфекции: общая и местная антибактериальная (антибиотики, сульфаниламиды), противовоспалительная (бутадион, индометацин и др.), десенсибилизирующая (димедрол, гидрокортизон, дексаметазон и др.), общеукрепляющая терапия.

Тупая травма глаза, конггузия. Признаками тупой травмы могут быть кровоизлияния, отек, разрывы тканей. Гематомы век, которые возникают спустя несколько часов или даже дней после травмы (симптом очков), могут свидетельствовать о переломе костей основания черепа. Подкожная эмфизема указывает на повреждение стенок орбиты и проникновение воздуха из придаточных пазух носа. При контузиях глазного яблока повреждаются в той или иной степени все его оболочки и структуры. В зависимости от степени их повреждения и состояния зрительных функций определяют тяжесть травмы.

Лечение. Первая помощь: холод на область глаза, кровоостанавливающая (викасол, дицинон), дегидратационная (диакарб, мочевина, 20 % раствор глюкозы), сосудоукрепляющая (аскорутин, 10 % раствор

хлорида кальция) терапия. В последующем � рассасывающая и симптоматическая терапия. При снижении зрения � обследование и лечение у окулиста.

ТРАХОМА. Хронический инфекционный керато-конъюнктивит, сопровождающийся диффузной воспалительной инфильтрацией подслизистой ткани с образованием фолликулов (трахоматозных зерен) с исходом в рубцевание.

Возбудителем трахомы является хламидия трахомы.

Клиническая картина. Инкубационный период 7�14 дней. Начало заболевания незаметное, реже острое, с явлениями конъюнктивита, гиперемией и инфильтрацией верхней переходной складки. С развитием процесса инфильтрация и количество фолликулов увеличиваются. Процесс распространяется на хрящ, верхнее веко становится тяжелым, опускается � развивается трахоматозный птоз. В дальнейшем процесс распространяется на конъюнктиву глазного яблока, которая утолщается, мутнеет; возможны образование фолликулов на полулунной складке, папиллярная гиперплазия. Все эти изменения характерны для I стадии трахомы. Во II стадии наблюдаются распад фолликулов, замещение их соединительной тканью � образование рубцов; в III стадии � распространенное рубцевание конъюнктивы при наличии в ней остаточных явлений воспалительной инфильтрации и фолликулов. Четвертая стадия � законченное рубцевание конъюнктивы без воспалительных явлений, клиническое выздоровление.

Характерным для трахомы является трахоматозный паннус � поверхностное диффузное сосудистое воспаление роговицы. Процесс начинается с появления инфильтратов у верхнего края роговицы, в которые врастают конъюнктивальные сосуды; процесс распространяется вниз, доходит до центра роговицы, может захватить всю роговицу. Исход с многообразными последствиями в результате рубцевания слизистой оболочки: симблефарон � сращение конъюнктивы века с конъюнктивой глазного яблока, трихиаз � неправильный рост ресниц, заворот век, искривление хряща.

Диагноз. Ставится на основании клинической картины и выявления специфических внутриэпители-альных включений в соскобах с конъюнктивы.

Лечение. При трахоме I, II и III стадий 1 % тетрациклиновую мазь закладывают за веки 4�5 раз в день в течение 2�3 мес. При переходе III стадии в IV мазь закладывают 2 раза в день. Мазь 1 % дибио-мициновую закладывают за веки 1 раз в сутки на ночь в течение нескольких месяцев. В упорных случаях местное медикаментозное лечение сочетается с применением сульфаниламидных препаратов в возрастных дозах 4 раза в день в течение недели. Если фолликулы не имеют тенденции к обратному развитию, то медикаментозная терапия сочетается с выдавливанием трахоматозных фолликулов, которое проводится через 2� 3 нед после начала лечения.

ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ. Диффузное гнойное воспаление орбитальной подкожной клетчатки с последующими явлениями некроза.

Клиническая картина. Возникает остро, развивается бурно, в течение нескольких часов: появляется сильная головная боль, высокая температура тела, озноб, замедляется пульс; могут присоединиться мозговые явления.

Веки резко отечны, гиперемированы, раскрыть их не удается даже при большом усилии. Конъюнктива отечна и может ущемляться между веками. Глаз резко выступает вперед, его подвижность ограничена или полностью утрачена. Зрение значительно снижено из за вовлечения в процесс зрительного нерва. Возможны невриты, застойные диски, тромбоз центральной вены сетчатки с последующей атрофией диска зрительного нерва.

Лечение. Показано широкое вскрытие глазницы по нижненаружному краю на глубину 4 см. В разрез вводят турунду, смоченную антибиотиками или гипертоническим раствором натрия хлорида, которую ежедневно меняют. Внутрь, внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно и внутриартериально вводят антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, сульфаниламиды.

ФЛЕГМОНА СЛЕЗНОГО МЕШКА (острый дакриоцистит). Чаще возникает в результате обострения хронического дакриоцистита.

Клиническая картина. В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки носа и щеки. Флегмона сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Через несколько дней инфильтрат размягчается, в центре формируется абсцесс.

Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с применением антибактериальных средств. Местное лечение: сухое тепло, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. При формировании абсцесса производят его вскрытие с дренированием и промыванием антибиотиками.

ХАЛАЗИОН. Хроническое пролиферативное воспаление хряща века вокруг мейбомиевых желез. Представляет собой плотное образование различной величины, не спаянное с неизмененной кожей. Конъюнктива в области халазиона гиперемирована, утолщена.

Лечение. Инъекции 1 % суспензии гидрокортизона в толщу века; 1 % желтая ртутная мазь в течение 2 нед. При неэффективности � иссечение со стороны конъюнктивы.

ХОРИОРЕТИНИТ. Воспалительный процесс в сетчатке и собственно сосудистой оболочке глаза. Наиболее частыми причинами являются ревматизм, ток-соплазмоз, туберкулез. Заболевание может протекать малозаметно для больного, так как не сопровождается болевыми ощущениями и внешними признаками воспаления глаза. Расстройство зрения зависит от расположения очага. При очаге в центре глазного дна больной обращает внимание на снижение центрального зрения, отмечаются мерцания и вспышки перед глазом, искажение предметов, появляется темное пятно. Диагноз ставят на основании осмотра глазного дна.

Лечение. Проводят лечение основного заболевания.

ЯЧМЕНЬ. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы у корня ресницы.

Клиническая картина. На ограниченном участке края века � болезненная припухлость, гиперемия с отеком кожи и конъюнктивы век. Нередко отмечаются припухание и болезненность регионарных лимфатических узлов, повышение температуры тела. На 2�3-й день инфильтрат гнойно расплавляется, верхушка припухлости приобретает желтоватый цвет. На 3�4-й день головка ячменя прорывается, наружу выделяется гной, после чего воспалительные явления стихают. Ячмени могут рецидивировать.

Лечение. В начальной стадии иногда достаточно смазывать кожу в месте инфильтрации 2�3 раза 70 % спиртом. Показаны инсталляции 30 % раствора сульфацил-натрия или растворов антибиотиков; сухое тепло, УВЧ-терапия, 1 % желтая ртутная мазь. Внутрь назначают сульфаниламиды, салицилаты. При абсце-дировании тепловые процедуры противопоказаны. Выдавливание недопустимо ввиду возможности распространения инфекции в орбиту и полость черепа.

При рецидивирующих ячменях необходимо общее обследование больного; проводят общеукрепляющее лечение.