ГЛАВА 6. НАРКОМАНИЯ И ТОКСИКОМАНИЯ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

В последние годы в ряде регионов страны отмечается рост распространенности наркомании и токсико-маний среди населения в целом и среди подростков в частности. При этом отмечается тенденция к применению преимущественно наркотиков растительного происхождения, а также различных самодельно приготовленных препаратов и смесей, средств бытовой химии. Выраженные медико-социальные последствия этих заболеваний, включающие высокую смертность больных, соматоневрологические и психические осложнения, тяжелые социальные последствия, определяют то большое значение, которое придается раннему выявлению лиц, употребляющих наркотические и вызывающие токсикоманию средства в немедицинских целях.

В наркологической практике термин Ынаркотическое средствол объединяет в себе три аспекта: медицинский, социальный и юридический. В правовом отношении средство признается наркотическим только при наличии всех трех признаков: 1) медицинского, если соответствующее вещество оказывает такое специфическое действие на ЦНС (стимулирующее, седа-тивное, галлюциногенное и т. д.), которое является причиной его немедицинского употребления; 2) социального, если это немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость; 3) юридического, если, исходя из двух указанных предпосылок, соответствующая инстанция (в России и государствах СНГ � министр здравоохранения) это средство признала наркотическим и включила его в список наркотических средств. Кроме того, речь о наркоманиях или токсикоманиях может идти только в тех случаях, если имеются клинические признаки заболевания: регулярное употребление, отчетливый рост толерантности, сформированная психическая зависимость и т. д. При немедицинском употреблении наркотических препаратов и отсутствии указанных признаков, т. е. в тех случаях, когда болезнь еще не сформировалась, речь идет о злоупотреблении наркотическими препаратами. Это предопределяет и соответствующий учет в органах здравоохранения: в одних случаях профилактическое наблюдение, в других � диспансерный учет.

В процессе употребления наркотических веществ изменяется реактивность организма, что проявляется следующими основными признаками: психической зависимостью, физической зависимостью и толерантностью.

Психическая зависимость характеризуется болезненным стремлением непрерывно или периодически принимать препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта.

Физическая зависимость � состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление наркотических препаратов, проявляющееся интенсивными физическими или психическими нарушениями в случаях прекращения приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения, которые проявляются в виде абстинентного синдрома, облегчаются или полностью купируются новым введением данного препарата либо вещества со схожим фармакологическим действием.

Толерантность � состояние адаптации к наркотическим или вызывающим токсикоманию препаратам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества привычного вещества. В результате для достижения прежнего фармакодина-мического эффекта требуется уже более высокая доза наркотика или другого средства.

В наркологической практике предметом злоупотребления наиболее часто являются следующие препараты: препараты опийной группы, как медицинские, так и самодельно приготовленные из дикорастущего, в том числе масличного, мака; препараты конопли; стимуляторы, из которых наиболее часто применяется особым образом обработанный эфедрин и другие эфед-ринсодержащие препараты; лекарственные средства с седативным действием � барбитураты, бензодиазепи-ны; некоторые сердечные средства (корвалол, валокордин). Кроме того, в первую очередь подростками для достижения измененного состояния используются некоторые антипаркинсонические, противоастматические средства: димедрол, пипольфен, циклодол (паркопан), теобромин, астматол и т. д., а также летучие органические растворители (путем ингаляции).

Чтобы распознать случаи немедицинского употребления наркотических или вызывающих токсикоманию средств у больных, обращающихся к врачам-педиатрам по поводу тех или иных заболеваний, необходимо знать проявления острой и хронической интоксикации, клиническую картину абстинентного синдрома.

Наиболее быстро формируются все признаки наркомании при потреблении препаратов опийной группы. Отличительной чертой зависимости, возникающей при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ, является возможность формирования ее даже при использовании малых доз препаратов, которые применяются для терапевтических целей.

Для острой опийной интоксикации характерны узкие (симптом булавочной головки) зрачки, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания, снижение моторной активности кишечника, сопровождающееся запорами, повышение сухожильных рефлексов. Настроение благодушное, ускорены речь и ассоциации, наблюдается некоторая неадекватность поведения, проявляющаяся в оживленности, расторможенности, снижении критической оценки своего поведения и высказываний.

При осмотре обращает на себя внимание несоответствие возраста больного и его облика. Подростки выглядят несколько старше своих лет; кожные покровы бледные, с легким желтушным оттенком, сухие, тургор кожи снижен, имеется дефицит массы тела. По ходу вен кубитальной ямки, плеча, предплечья, кисти кожа пигментирована, могут быть рубцы после постинъекционных абсцессов, следы инъекций различной давности, нередко вены тромбированы, спавшиеся.

При регулярном приеме препаратов опийной группы возникает выраженная физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром). Сроки появления признаков формирования физической зависимости варьируют от 2� 3 нед систематического употребления опиатов до 1,5� 2 мес, что зависит от способа введения и наркогенной активности различных препаратов опийной группы. Как правило, первые признаки абстиненции проявляются уже через 10�12 ч после последнего употребления препарата, достигая апогея на 3�5-е сутки, затем постепенно идут на убыль. Абстинентные явления продолжаются в среднем 8�12 дней. При небольшом периоде систематического употребления, невысоких дозировках опиатов или предпочтительном приеме опия внутрь абстинентные расстройства ограничиваются в первую очередь нерезкими болями в спине и крупных суставах, насморком и слезотечением, ощущением вялости, разбитости. На фоне этих проявлений подростки испытывают влечение к наркотику и могут, например, обратиться к врачу с жалобами на сильный кашель с просьбой назначить кодеинсодержащие средства.

При длительном систематическом приеме опиатов в высоких дозах в случае их отмены развивается более тяжелый абстинентный синдром, который включает в себя соматические и психические компоненты. К первым относятся боли в коленных и локтевых суставах, ломящие боли в костях ног и рук, тянущие боли в области поясницы, мышцах спины и ног, приступообразные боли в животе, а также другие симптомы: тошнота, рвота, диарея, повышение температуры тела, периодические ознобы, колебания артериального давления. Зрачки расширены (в отличие от острой интоксикации, когда зрачки сужены), аппетит отсутствует. Психические компоненты включают тревогу, беспокойство, неусидчивость, подавленное настроение, выраженную раздражительность, длительную бессонницу. В период абстиненции резко обостряется влечение к наркотикам. В это время для получения наркотика больные могут аггравировать боли, симулировать приступы почечной или печеночной колики, синдром острого живота, воспаление седалищного или тройничного нерва, предъявлять всевозможные жалобы терапевту, невропатологу, онкологу, вызывать скорую помощь, обращаться в приемный покой общесоматического стационара. Внимательный внешний осмотр, бдительность в отношении обилия жалоб и настойчивого требования больного назначить наркотик позволяют заподозрить истинную причину указанных расстройств и направить его на консультацию к психиатру-наркологу.

Препараты опийной группы вводят чаще всего внутривенно. Обычно инъекционные иглы и шприцы больными не стерилизуются, нередки случаи группового использования шприца, поэтому у подростков, больных опийной наркоманией, могут наблюдаться абсцессы в местах инъекций. Кроме того, они часто болеют вирусным гепатитом, токсическими гепатитами, с которыми поступают в инфекционные больницы. Среди этой группы больных также высок риск заболевания СПВДом.

После осмотра подростка, выявления у него следов инъекций, признаков интоксикации или абстиненции, что может вызвать подозрение на наличие у него наркомании или токсикомании, необходимо направить сведения о нем участковому наркологу по месту жительства.

Врачам-педиатрам следует учитывать, что в случае рождения ребенка от матери, употреблявшей наркотики в период беременности, новорожденный отличается меньшей массой тела. У таких детей часты пороки развития, особенно мочеполовой системы: гидронефроз, билатеральный крипторхизм. Описан и абстинентный синдром новорожденных, который проявляется гиперемией кожных покровов, двигательным беспокойством и непрекращающимся криком в первые часы и дни жизни. В дальнейшем у таких детей могут развиться тяжелая желтуха, аспирационная пневмония, лихорадка, тремор, дискоординация сосательного и глотательного рефлексов. На протяжении первых месяцев жизни у таких новорожденных сохраняются повышенная раздражительность, нарушения функций органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, повышение мышечного тонуса. Возможно ухудшение реакций на внешние стимулы, более низкие показатели двигательного развития, длительно сохраняющиеся расстройства сна. Микропедиатрам и педиатрам необходимо учитывать, что последствия наркотизации матери в виде абстинентных явлений у новорожденных могут продолжаться до 3 мес и отразиться на дальнейшем развитии ребенка.

Наркотиками, которые также получили широкое распространение в последнее время, являются препараты конопли.

Конопля растет во многих регионах нашей страны. В республиках Средней Азии ранее употребление конопли носило традиционный характер. С целью интоксикации употребляются различные части растения, которые содержат психически активные вещества � каннабиноиды. К препаратам конопли относятся гашиш, анаша, марихуана и т. д.

Для острой интоксикации препаратами конопли характерны изменение внешнего вида больных: покраснение лица, инъецирование склер, усиленный блеск глаз, иногда отек век, отечность сосочков языка, а также расстройства вегетативной нервной системы: сухость во рту, учащение пульса до 100 и более в минуту. Очень характерны повышенное чувство голода, жажды, иногда тошнота, рвота, головная боль. При неврологическом исследовании наблюдаются нарушение координации, походки, тремор рук и всего тела. Зрачки расширены, реакция на свет вялая, возможна анизо-кория, изменяется поведение больных. Они становятся неадекватно веселыми, смешливыми, болтливыми, нередко появляется тенденция к агрессивным действиям. Настроение крайне изменчиво, с полярной сменой эмоций. В ряде случаев появляется безразличие к окружающему (апатия). Столь разнообразная картина острой интоксикации препаратами конопли обусловлена различным составом употребляемого наркотика, длительностью наркотизации, индивидуальной реакцией организма на препарат. В отдельных случаях при передозировках состояние острой интоксикации характеризуется более глубокими психическими расстройствами с галлюцинациями, бредом, беспокойством, возбуждением, спутанностью сознания, деперсонализацией.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто развиваются нарушения психомоторных и познавательных функций: снижаются интеллектуальные способности; психическая и физическая истощаемость, вялость, апатия становятся постоянными признаками. Утрачиваются морально-этические установки, часты грубые антисоциальные поступки, особенно в состоянии интоксикации.

Симптомы абстиненции при отмене препаратов конопли менее выражены, чем при других видах наркомании, и характеризуются состоянием психического дискомфорта, вялостью, трудностью концентрации внимания, снижением настроения, раздражительностью, расстройствами сна, вегетативными нарушениями. Поскольку в медицине препараты конопли в настоящее время не применяются, больные гашишной наркоманией не обращаются к врачам с целью получения наркотика, однако при периодических медосмотрах, проводимых среди подростков, возможно выявление лиц, употребляющих препараты конопли.

В последние годы, особенно среди молодежи, приобрело широкое распространение употребление зфел-рона, или первитина (обработанный специальным способом в домашних условиях эфедрин либо эфедрин-содержащие препараты). Получаемый наркотик оказывает отчетливое психостимулирующее действие -амфетаминоподобный эффект.

В состоянии острой интоксикации у больных зрачки расширены, наблюдаются некоторая гипертензия и умеренная тахикардия, кожные покровы бледные, слизистые оболочки сухие, больные постоянно облизывают губы. Движения становятся порывистыми, длительное время сохраняются снижение аппетита, отсутствие потребности в сне. Изменяется поведение больных. Они становятся суетливыми, болтливыми, излишне откровенными, речь быстрая, по типу монолога. Нередко, чтобы купировать расстройства сна, больные обращаются к невропатологу или подростковому врачу с просьбой о назначении препаратов седативного действия.

Наркотическая зависимость от эфедрона может сформироваться достаточно быстро, в течение 2�4 нед систематического приема. При этом отмечается переход от непрерывного типа употребления к циклическому. Периоды употребления наркотика продолжительностью от 2�3 до 5�7 дней характеризуются практически полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, повышением активности с последующим общим физическим истощением. Дефицит массы тела может достигать 10 кг и более. Инъекции делаются часто, каждые 2�3 ч круглосуточно. Нередко к концу цикла у больных развиваются психотические эпизоды, которые характеризуются нестойкими бредовыми идеями отношения, преследования, сопровождающимися страхом; могут возникать галлюцинации. К концу цикла больные перестают ощущать стимулирующее действие препарата, появляется отвращение к нему, больные засыпают. В период наступившего перерыва (его длительность от 2�3 до 7 дней) наблюдаются повышенная сонливость, прожорливость, апатия, снижение настроения вплоть до выраженных депрессивных реакций, ощущение усталости, разбитости, сопровождающееся раздражительностью, немотивированной грубостью по отношению к родным.

Внешний вид больных эфедроновой наркоманией достаточно характерен: одежда неопрятная, но соответствует моде, принятой среди молодежи. Глаза запавшие, с нездоровым блеском, кожные покровы очень бледные, с сероватым оттенком и множественными пигментными пятнами в местах мелких порезов и ссадин, на коже лица, спины � вульгарная гнойничковая сыпь, камедоны. Масса тела значительно снижена. На коже предплечий, кистей � множественные следы инъекций различной давности. Тургор кожи, мышечный тонус снижены. Голос осипший, слабый. Язык покрыт трещинками, на передней трети языка сосочки обнажены. Могут быть фибриллярные подергивания мышц языка. Отмечается тремор рук, век. Нередко при осмотре выявляется умеренная гипотензия, что может послужить причиной назначения таким больным средств, повышающих артериальное давление.

Больные эфедроновой наркоманией часто обращаются к врачам общелечебной сети с жалобами на боли в области поясницы, что может быть связано с токсическим поражением почек. Особого внимания требуют подростки, больные эфедроновой наркоманией, при заболевании какой-либо респираторной инфекцией, так как известны случаи осложнения респира-торых заболеваний у больных данным видом наркомании отеком легких с быстрым, в течение суток, летальным исходом. Это, по-видимому, является следствием нарушения дыхания центрального генеза.

Преимущественно внутривенный тип употребления препарата, отсутствие специальной обработки как шприцев и игл, так и мест инъекций способствуют возникновению постинъекционных инфильтратов, с чем больные нередко обращаются к хирургу. Характерны изменения вен у больных эфедроновой наркоманией � в местах инъекций наблюдается яркая пигментация.

При непрерывном употреблении седативных препаратов: барбитуратов, смесей, их содержащих, бензоди-азепинов, некоторых снотворных в дозах, превышающих терапевтические, также возникает состояние зависимости. Нередко наблюдается сочетание приема седативных средств с алкоголизацией, а также развитие перекрестной толерантности по отношению к седатив-ным средствам и алкоголю.

Для состояния острой интоксикации седативными препаратами характерны прогрессирующее ухудшение моторной координации, иногда в сочетании с растор-моженностью, снижением способности к осмыслению, формированию адекватных суждений, затуманенность сознания. Внешне больные напоминают людей, находящихся в выраженном алкогольном опьянении. Походка становится неуверенной, с пошатыванием в разные стороны. Движения неточные, порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания с частыми перескакиваниями с одной темы на другую. Мимика бедная, глаза полузакрыты, губы обвисшие. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими симптомами: гипомимией, смазанной (иногда скандированной) речью, атаксией, нистагмом, дипло-пией. Характерны расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции зрачка на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает глубокое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. Иногда наблюдаются преходящий рефлекс Бабинского и клонус стоп. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространиться и на зрачковые реакции. Кроме того, часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

Формирование зависимости при употреблении барбитуратов и транквилизаторов идет двумя путями: при непрерывном длительном употреблении терапевтических доз и при немедицинском потреблении в токсичных дозах с целью достижения эйфории.

Токсикомания при употреблении седативных препаратов может развиться при неправильном назначении их врачами общелечебной сети. Так, подросткам, страдающим различными соматическими или неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначаются различные транквилизаторы и снотворные средства, включая барбитураты, особенно в случаях длительного пребывания больных в стационаре.

При длительном непрерывном приеме седативных препаратов постепенно снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, разовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противоположный психодинамический эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.

Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами отмечается на фоне измененной чувствительности к ним, а также измененной в процессе злоупотребления этими средствами личности больных. Подростки то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К болезни относятся без критики. Постепенно становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.

Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами, как правило, тяжелый и имеет свою специфику. Он возникает в течение первых 24 ч после отмены препарата, достигает пика своей напряженности через 2�3 дня и медленно регрессирует. Комплекс симптомов, составляющих абстинентный синдром, в порядке их появления следующий: тревога, дисфория, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, потеря массы тела, колебания артериального давления вплоть до ортостатического коллапса, боли в крупных суставах. Всегда выражены агрипнические расстройства вплоть до полной бессонницы. Иногда возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. При тяжелой физической зависимости абстинентный синдром может стать угрожающим для жизни состоянием.

Внешний облик больных, систематически злоупотребляющих препаратами седативного действия, весьма специфичен. Лицо серо-зеленого цвета, с сальным налетом, пастозно, с глубокими, резко очерченными складками. Походка нечеткая, возможно пошатывание, тонкие движения неточные, размашистые. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Терапевт может выявить гипертензию, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензию с брадикардией, если больной в состоянии интоксикации. При осмотре видимых слизистых оболочек на языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый Ыседативныйл тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия.

Вследствие хронической интоксикации барбитуратами и другими снотворными средствами возникают значительное снижение умственной работоспособности, эмоциональная неустойчивость. Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием и относительно ограниченной толерантностью по сравнению с летальной дозой. Нередко в состоянии тяжелой интоксикации больные попадают с ошибочным диагнозом Ынарушение мозгового кровообращениял в реанимационные отделения стационаров. В этих случаях терапевтическая тактика врача, основанная на ложном суждении, чревата грозными для больного осложнениями. Диссонанс между молодым возрастом больного и его состоянием на фоне отсутствия травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых пачек из-под них позволяют думать об интоксикационном генезе угрожающего состояния.

Подростки с зависимостью от седативных препаратов часто обращаются к врачам-специалистам � терапевтам, невропатологам и т. д. с жалобами на раздражительность, бессонницу, с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом подростки бывают крайне настойчивы в своих просьбах, назойливы, требовательны. В подобных случаях бывает полезно провести анализ назначений данному подростку по его амбулаторной карте. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления седативными средствами.

В последние десятилетия в наркологической практике стали встречаться подростки, злоупотребляющие лекарственными препаратами с холинолитическим действием: циклодол (паркопан), димедрол, пипольфен и др. Чаще немедицинское употребление этих препаратов носит эпизодический характер, но возможно формирование психической и физической зависимости.

После приема этих препаратов развивается состояние острой интоксикации, напоминающее алкогольное опьянение. Отмечаются немотивированная веселость, изменение восприятия внешнего мира. С углублением состояния опьянения возникает оглушение, нарушается ориентировка в пространстве, времени, появляются  иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия. Иллюзии и галлюцинации, как правило, зрительные и| носят сценоподобный характер. При циклодоловой токсикомании почти всегда встречается феномен Ыпропавшей сигаретыл, которую подросток настойчиво ищет, иногда Ыпоявляютсял или Ыисчезаютл другие предметы. Иллюзорно-галлюцинаторные расстройства при первых приемах холинолитиков обычно сопровождаются эффектом страха, недоумения, растерянности.

Соматоневрологические нарушения в состоянии интоксикации характеризуются сухостью слизистых оболочек, кожи, гиперемией кожных покровов, тахикардией, колебаниями артериального давления, мидриазом (при злоупотреблении димедролом зрачки могут быть обычных размеров), угнетением сухожильных рефлексов, ослаблением конвергенции, нистагмом в крайних отведениях глазных яблок.

При систематическом приеме циклодола в токсичных дозах обнаруживаются стойкие вегетоневрологи-ческие нарушения: гиперемия щек на фоне бледности лица, алые губы, мышечная скованность, непроизвольные движения и судорожные подергивания отдельных групп мышц; меняется походка больных � наблюдается выпрямленная спина, ходьба на прямых ногах.

При длительном приеме холинолитических препаратов в токсичных дозах возможно формирование абстинентного синдрома. В структуре абстинентных состояний преобладают психопатологические расстройства в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, тягостного чувства неудовлетворенности, выраженной депримированности, снижения работоспособности. Соматовегетативные нарушения проявляются гипергидрозом, зевотой, тахикардией, диспепсическими явлениями. Характерно изменение тонуса скелетной мускулатуры: повышение его с подергиванием отдельных мышечных групп в начале абстиненции сменяется в дальнейшем мышечной слабостью.

В последние годы с целью изменения своего состояния некоторые дети и подростки вдыхают пары летучих органических растворителей, таких, как толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин, и различных средств бытовой химии, клеев, изготовленных на их основе.

При вдыхании паров растворителей на начальном этапе отмечаются вялость, нарушения координации, шаткость походки, головные боли, в отдельных случаях рвота. При более глубокой интоксикации изменяется настроение, развиваются спутанность сознания, дезориентировка, могут быть зрительные галлюцинации, другие нарушения восприятия. В этом состоянии больной может совершать действия, опасные как для него самого, так и для окружающих: перерезать провод, находящийся под напряжением, приняв его за змею, выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и т. д. В состоянии острой интоксикации у больных зрачки расширены, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи подростков исходит резкий Ыхимическийл запах, который сохраняется на протяжении нескольких часов. При более глубокой интоксикации возможно развитие острой токсической энце-фалопатии, коматозного состояния.

Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болезненную бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители отмечают у детей эпизоды неадекватного поведения, Ыстранного видал, напоминающего опьянение. Иногда находят у детей флаконы с пятновыводителями, бензином или предметы одежды (шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.

При осмотре подростков обращают на себя внимание бледность лица с характерной Ысиневойл под глазами, некоторая Ыразлаженностьл моторики, нарушения поведения. При неврологическом осмотре выявляются нистагм (горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор пальцев рук, век. У больных нарастают заторможенность, снижение памяти, интеллекта. У них обычно выявляются низкие, примитивные интересы, эмоциональное огрубение. Последствия хронической интоксикации органическими растворителями очень тяжелы. Они проявляются как в выраженном интел-лектуально-мнестическом снижении вплоть до органической деменции, так и в нарушениях функций печени, почек, патологии кроветворной системы (анемия, резкое увеличение СОЭ). В отдельных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардиодистрофии.

Лечение больных наркоманиями и токсикоманиями должно проводиться только психиатрами-наркологами. Терапевтический процесс можно условно разделить на 5 больших этапов.

Первый этап включает в себя 2 момента � проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома. Второй этап подразумевает полное восстановление нарушений метаболизма, поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния. Третий этап заключается в выявлении основных признаков психической зависимости и назначении целенаправленной терапии. Имеются в виду психопатологическое оформление синдрома, особенности его динамики (периодическое или постоянное наличие его признаков у больных). Следует особо подчеркнуть важность этого этапа, так как именно от него во многом зависят длительность и качество ремиссий. Четвертый этап состоит в определении причин и условий предшествующих Ысрывовл и рецидивов и назначении адекватной поддерживающей терапии. Особое внимание следует уделять конкретным ситуациям, вызывающим обострение влечения к наркотикам, выявлению эндогенных факторов, ведущих к спонтанному влечению к наркотику. Последний этап представляет собой различные формы реабилитации данного контингента больных.

Первый и второй этапы целесообразно проводить в условиях стационара, остальные � амбулаторно. Практически на всех стадиях лечения используют лекарственную терапию, рефлексотерапию (акупунктура), нейроэлектростимуляцию, различные методики психотерапии и групповой психокоррекции.

При опийной, гашишной и эфедроновой наркомании наркотики, как правило, отнимают сразу, однако при барбитуровой наркомании в ряде случаев целесообразно постепенно, литически снижать дозировки для избежания развития генерализованного эпилептического статуса (в данном случае используется фенобарбитал).

Если больной находится в состоянии интоксикации, лечение начинают с проведения дезинтоксикационных мероприятий. В этом случае обычно используют комплекс различных групп витаминов, магнезию, ноотро-пил, пирроксан и т.д. Для предотвращения возможных осложнений целесообразно назначение противосудо-рожных средств, холинолитиков. Из-за генерализованного болевого синдрома, развивающегося у большинства наркоманов в абстиненции, показано применение сильных анальгетиков (спазган, баралгин, трамал и т. д.).

Следует отметить некоторые методы специфической терапии, применяющиеся для ослабления проявлений абстинентного синдрома. Например, для больных, длительное время употребляющих опиаты, наиболее эффективными оказались препараты, влияющие на а-ад-ренорецепторы (клофелин, пирроксан), а также их комбинации с антагонистами опиатов (налтрексон, на-локсон) и тиапридом. Клофелин в дозе 0,6�0,9 мг в сутки успешно купирует соматовегетативные нарушения и оказывает выраженный седативный эффект. Ти-априд (суточная доза 600 мг) благодаря своей аналь-гетической активности и возможности купировать пси-хопатоподобную симптоматику хорошо дополняет действие клофелина. Антагонисты опиатов сокращают длительность абстиненции.

Определенной эффективностью в купировании абстинентных расстройств обладает хлорметиозол (геми-неврин), так как он опосредованно, через ГАМК-ерги-ческую передачу влияет на дофаминовую систему, нормализуя баланс катехоламинов, нарушающийся при хронической интоксикации наркотическими веществами.

Следует особенно отметить методы нейроэлектро-стимуляции (аппарат ЛЭНАР и др.) и акупунктуры, так как применение этих методик провоцирует выброс эндогенных опиатов (эндорфинов и энкефалинов), что приводит к уменьшению симптомов абстиненции.

В последнее время появился ряд новых препаратов, перспективных в плане применения их для лечения больных наркоманиями. К ним относятся бупренорфин (частичный агонист/антагонист опийных рецепторов), бромокриптин (парлодел), который применяется для лечения больных эфедроновой наркоманией в качестве агониста дофамина, препараты из групп нейропепти-дов: холецистокинин, такус и др.

Главная задача лечебного процесса заключается в купировании психической зависимости от наркотиков, поскольку она является основным патогенетическим стержнем наркомании и лежит в основе возникновения рецидивов. В процессе лечения данного синдрома следует придерживаться основного принципа психофармакологии: выбор лекарственного средства зависит от клинико-психопатологической картины купируемого синдрома. Так, в случаях длительно наблюдающихся поведенческих нарушений, представляющих психическую зависимость (раздражительность, вспыльчивость, агрессивность и т. д.), наиболее эффективным оказалось применение небольших доз нейролептиков пролонгированного действия, таких, как пипотиазин-паль-митат (пипортил L-4) и галоперидол-деканоат.

Если в структуре синдрома психической зависимости преобладают преходящие аффективные нарушения (снижение настроения, тревожность и т. д.), то, помимо применения для купирования этих расстройств антидепрессантов (герфонал, амитриптилин, лудиомил и т. д.), показано длительное назначение солей лития (оксибутират лития, микалит, карбонат лития и т. д.). Литий не только купирует уже имеющиеся проявления психической зависимости, но и оказывает профилактический эффект, предупреждая развитие острых периодов влечения к наркотикам.

Если в клинической картине преобладает астеническая симптоматика, что наиболее характерно для больных, длительное время употребляющих психостимуляторы, то рекомендуется применение больших доз веществ ноотропного ряда (ноотропил, энцефабол и т. д.). При необходимости используют весь спектр пси-хотропных препаратов.

В качестве специфических программ противореци-дивного лечения применяют антагонисты опиатов, в частности налтрексон в дозе 350 мг в неделю. Программы с использованием метадона (синтетический опиат для заместительной терапии) в странах СНГ отсутствуют.

У больных наркоманией, вызванной приемом психостимуляторов, для противорецидивной терапии эффективны невысокие дозы агониста дофамина бромо-криптина (парлодел). Этот препарат восстанавливает баланс катехоламиновой нейромедиации, нарушения которого лежат в основе патологического влечения к наркотикам.

Кроме лекарственной терапии, активно используют различные методики психотерапевтического воздействия и групповую психокоррекцию.