ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

Законом Российской Федерации ЫО санитарно-эпидемиологическом благополучии населениял в 1991 г. (ст. 24) впервые установлена обязательность вакцинации детей против 6 инфекций: туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори.

С целью повышения эффективности вакцинопро-филактики разработана схема-календарь проведения профилактических прививок.

В ней учтены следующие обстоятельства:

1) возрастная иммунологическая способность детей к выработке достаточно напряженного иммунитета;

2) эпидемиологическое состояние страны;<

3) эффективность применяемых вакцин, продолжительность поствакцинального иммунитета;

4) возможность одновременной иммунизации несколькими вакцинами в зависимости от установленного синергизма и антагонизма, а также в зависимости от реакции организма ребенка на различные ассоциированные препараты;

5) опасности поствакцинальных осложнений.

Прививочный календарь не является стабильным, он постоянно меняется и обновляется в зависимости от изменения эпидемиологической обстановки в стране, новых данных теоретической и прикладной иммунологии, разработки новых, в том числе и ассоциированных, вакцин и т. д. (табл. 12).

Прививка против туберкулеза. Вакцинацию и ревакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным и неинфицированным туберкулезом детям школьного возраста вакциной БЦЖ.

Характеристика препарата. Вакцина представляет собой живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ, высушенные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Выпускается в ампулах, содержащих 0,5 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,025 мг препарата. Перед употреблением вакцину разводят в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, ампулы с которым вместе с наставлением по применению препарата приложены к вакцине.

Сроки проведения прививки БЦЖ. Ребенок получает прививку на 4�5-й день жизни. Ревакцинацию проводят в возрасте 7, 12 и 17 лет клинически здоровым детям, у которых предварительно поставленная проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении (ППД-Л) дала отрицательный результат.

Прививочная доза � 0,025 мг вакцины БЦЖ в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида для всех возрастов.

Метод введения. Вакцину БЦЖ вводят строго внуг-рикожно на границе верхней и средней третей наружной поверхности левого плеча.

Характер прививочной реакции. При правильной технике введения вакцины образуется папула белого цвета, исчезающая обычно через 15�20 мин. Через 4� 6 нед на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая вакцинальная реакция в виде папулы с последующей пустулизацией, образованием корочки и небольшого рубца размером 2�10 мм. Обратное развитие местной реакции длится 2�3 мес, иногда и дольше. Рубец на месте прививки образуется у 90�95 % привитых детей.

Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности является развитие положительной туберкулиновой пробы (поствакцинальная аллергия) у 94�100 % привитых детей. Установлена прямая корреляция между частотой появления и интенсивностью поствакцинальной аллергии и наличием рубца на месте прививки и его величиной.

Осложнения. Вакцина БЦЖ малореактогенна. Осложнения обычно носят местный характер и встречаются редко (около 0,003�0,02 %). Осложнениями считаются: 1) подкожные холодные абсцессы, которые могут возникать при попадании вакцины подкожно при нарушении техники вакцинации, величина их 10 мм и более в диаметре; 2) поствакцинальные лимфадениты, которые могут появиться как при наличии нормальной местной прививочной реакции, так и в сочетании с холодным подкожным абсцессом. В ряде случаев возможны размягчение лимфатических узлов, образование свищей (абсцидирующие лимфадениты). Кальцинаты лимфатических узлов, выявляемые рентгенологически, чаще в левой подмышечной впадине размером 0,5 мм � 1 см и более; 3) келоидные рубцы чаще появляются у ревакцинированных БЦЖ девочек в пре-пубертатном и пубертатном возрасте, а также в случаях высоко проводимой прививки (в области плечевого сустава); 4) остеиты � локальное поражение трубчатых костей, встречаются крайне редко; 5) генерализация БЦЖ-инфекции. Встречается очень редко (у новорожденных 4 случая на 1 000 000 привитых, в старшем возрасте � 3,5 на 1 000 000 привитых). По мнению многих авторов, это тяжелое осложнение встречается в основном у детей с иммунодефицитом (септическая гранулематозная болезнь). Осложнение протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и разнообразной клинической симптоматикой. На вскрытии обнаруживают миллиарные бугорки и очаги некроза, из которых удается выделить кислотоупорные палочки микобактерии БЦЖ, не вирулентные для морских свинок.

Таблица 12

Календарь профилактических прививок (плановая вакцинация)

Лечение. Противотуберкулезные препараты: фтива-зид (30�40 мг/кг в сутки), тубазид (10�20 мг/кг в сутки), ПАСК (15�20 мг/кг в сутки), стрептомицин (15�20 мг/кг в сутки внутримышечно). Курс лечения 3�6 мес. Назначают при генерализованной БЦЖ-инфекции, абсцедирующих лимфаденитах, иногда при кальцинатах лимфатических узлов. Местное лечение назначают при размягчении инфильтратов и лимфатических узлов, при казеозно-абсцедирующих лимфаденитах и казеозных абсцессах. Шприцем отсасывают казеозные массы и вводят 5 % раствор салюзида или стрептомицина (5�6 пункций каждые 3�7 дней). В качестве местного лечения при язвах и свищах применяют 10% фтивазидную мазь или 20 % мазь ПАСК либо присыпки фтивазидом, ПАСК.

При отсутствии эффекта производят хирургическое лечение � выскабливают полости абсцесса, удаляют грануляции и разрушают капсулы либо удаляют весь лимфатический узел или абсцесс.

Келоидные рубцы удалять не рекомендуется. При крупных и растущих келоидах их обкалывают 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5 % раствором новокаина 1 раз в неделю. Обкалывание келоида гидрокортизоном можно сочетать с обкалыва-нием лидазой (32�64 ЕД).

Противопоказания к вакцинации новорожденных: 1) острые заболевания (в том числе внутриутробные инфекции, родовые травмы, гемолитическая болезнь);

2) недоношенность (масса тела при рождении менее 2000 г) и незрелость новорожденных. Дети, не привитые в период новорожденное�, получают вакцину БЦЖ через 1�6 мес после выздоровления.

Противопоказания к ревакцинации: 1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. В этом случае прививку проводят не ранее чем через месяц после выздоровления (ремиссии); 2) иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов и лучевой терапии. В этих случаях прививку проводят через 12 мес после окончания лечения; 3) больные туберкулезом и лица, перенесшие туберкулез; 4) положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л; 5) осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (ке-лоидные рубцы, лимфадениты и др.).

Прививка против полиомиелита. Для профилактики полиомиелита применяют полиомиелитную живую пероральную вакцину из штаммов Сэбина (ЖВС).

Характеристика препарата. Вакцина состоит из ат-тенуированных (ослабленных) штаммов вирусов полиомиелита трех иммунологических типов � I, II, III. Выпускается в жидком виде, красно-оранжевого цвета, без осадка, без посторонних примесей во флаконах. Препарат содержит в 1 прививочный дозе следующее число инфекционных единиц: тип I не менее 1 000 000; тип II не менее 100 000; тип III не менее 300 000.>

Сроки проведения прививки. Начиная с трехмесячного возраста прививки проводят в течение первого года трехкратно с интервалом 1,5 мес; ревакцинацию проводят в течение второго и третьего годов двукратно с интервалом 1,5 мес; в возрасте 7�8 лет и 15�16 лет � однократно.

Прививочная доза зависит от концентрации (титра) вакцины: по 2 капли (при розливе вакцины по 5 мл, содержащих 50 доз, т. е. 1 доза вакцины � 0,1 мл) либо по 4 капли (при розливе вакцины по 5 мл =25 доз или по 2 мл = 10 доз, т. е. 1 доза вакцины � 0,2 мл) на прием.

Метод введения. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за час до еды. Запивать вакцину водой, а также есть и пить в течение часа после проведения прививки не разрешается.

Характер прививочной реакции. Полиомиелитная вакцина, как правило, не вызывает ни общей, ни местной реакции.

Осложнения. Встречаются крайне редко. У привитых, предрасположенных к аллергическим реакциям, чрезвычайно редко могут наблюдаться аллергические осложнения в виде сыпи, крапивницы или отека Квинке и др. Крайне редко развивается вакциноассоции-рованный полиомиелит (ВАЛ) у привитых с 1-го по 30-й день после вакцинации и у лиц, контактных с привитыми, в течение 60 дней после контакта; частота осложнений 1�3 случая на 3 000 000 привитых. В последние годы большое внимание уделяют роли иммунодефицитных состояний в патогенезе вакциноассо-циированного полиомиелита.

Лечение. Симптоматическое.

Противопоказания к вакцинации: 1) острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (37,5 аС и выше или системными расстройствами. Более легкие заболевания, такие, как ОРВИ или диарея с повышением температуры тела до 37,5 "С, противопоказанием не являются; 2) иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, новообразования, назначение иммунодепрессантов или лучевой терапии. В этих случаях прививку проводят через 12 мес после окончания лечения; 3) неврологические расстройства, возникшие вследствие предыдущей вакцинации.

Прививка против коклюша, дифтерии и столбняка. Для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка применяют ассоциированный препарат � адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС), для 2-й и 3-й ревакцинаций � АДС-М-ана-токсин.

Характеристика препарата. Вакцина состоит из смеси коклюшной вакцины, очищенных концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия. Выпускается в ампулах по 1 мл препарата, содержащего 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулиру-ющих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антитоксино-связывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов, а также консервант � 0,01 % мертиолат. 

Сроки проведения прививки. Вакцинацию начинают) с 3-месячного возраста, проводят трехкратно с интервалами 45 дней. Первую ревакцинацию проводят однократно через 1�1,5 года после окончания курса; вакцинации. Вторую ревакцинацию проводят только против дифтерии и столбняка вакциной АДС-М в возрасте 9 и 15�16 лет.

Прививочная доза. Одна прививочная доза равна 0,5 мл и содержит 10 млрд. коклюшных микробов, 15 единиц дифтерийного анатоксина и 5 единиц столбнячного анатоксина.

Метод введения. Вакцину вводят внутримышечно (АДС-М�внутримышечно и подкожно) в верхненаружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра.

Характер прививочной реакции. У большинства детей, получивших вакцину АКДС, ни общей, ни местной реакции не наблюдается. У некоторых детей могут быть общие реакции в первые два дня после введения вакцины (повышение температуры тела до 37,5�38 'С) и местные реакции в виде быстро рассасывающихся инфильтратов.

Осложнения. В редких случаях могут наблюдаться чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии (39�40 аС) и явления интоксикации: вялость, беспокойство, нарушение сна и аппетита, а также тяжелые; местные реакции, чаще на повторное введение вакцины (ревакцинацию) � плотные инфильтраты более 2 см диаметром. У детей с аллергической реактивностью на введение вакцины могут появиться аллергические сыпи полиморфного характера (папулезного, уртикар-ного и т. д.), иногда одновременно с отеком Квинке; обострение экссудативного диатеза. Очень редким, но наиболее опасным осложнением аллергического характера является анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины у лиц с высокой сенсибилизацией организма. Анафилактический шок развивается сразу или спустя 5�6 ч после введения вакцины. У детей первого года жизни аналогично картине анафилактического шока у старших детей наблюдается коллаптоидное состояние, появляющееся в первые 5�6 ч после прививки, характеризующееся резким побледнением, цианозом, вялостью, адинамией, падением артериального давления, появлением холодного пота, иногда потерей сознания. Местная аллергическая реакция характеризуется резкой гиперемией кожи с отеком мягких тканей.

После введения АКДС-вакцины иногда возникает астматический синдром, синдром крупа (в этих случаях необходимо исключить ОРВИ), геморрагический синдром.

Наиболее серьезными осложнениями являются нарушения ЦНС. К ним относятся упорный пронзительный крик или визг, продолжающийся в течение нескольких часов после прививки; энцефалическая реакция, которая проявляется чаще всего судорогами с потерей сознания на фоне гипертермии или без нее в виде Ыкивковл, Ыклевковл, остановки взора, секуссов, абсансов и т. д.; чрезвычайно редко развивается энцефалит, характеризующийся повторными или непрерывными судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, автоматическими движениями, парезами конечностей, очаговыми симптомами. Течение тяжелое, нередко с грубыми остаточными явлениями.

При многократно проводимой вакцинации АКДС-вакциной возможно наслоение на вакцинальный процесс различных интекуррентных заболеваний, чаще всего ОРВИ, энтеровирусной, кишечной, менингококковой инфекций и других часто встречающихся у детей первых лет жизни заболеваний.

При появлении необычных реакций и осложнений дальнейшую вакцинацию не проводят. Полагают, что развитие описанных осложнений связано с коклюшным компонентом вакцины. Исходя из этого, а также учитывая характер осложнения и его тяжесть, вакцинацию можно продолжать АДС-анатоксином. Если ребенок до этого получил одну прививку АКДС-вакцины, ему вводят АДС-анатоксин однократно, если две прививки, проводят ревакцинацию АДС-анатоксином через 1�1,5 года.

Лечение. В большинстве случаев в связи с непродолжительностью (от нескольких часов до 1�2 дней) и легкостью течения поствакцинальных реакций и осложнений не требуется активных мер лечебного воздействия.

При гипертермии (39,5�40 аС и выше) применяют антипиретики: парацетамол � 0,01 г/кг внутрь, анальгин � 0,008�0,015 г/кг, ацетил салициловую кислоту (аспирин) � 0,015 г/кг. При упорной гипертермии вводят внутримышечно 50 % раствор анальгина � 0,015 мл/кг одновременно с антигистаминными препаратами (1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор пипольфена и др.). Применяют физические методы охлаждения, частое и дробное питье.

Однократные и кратковременные судороги, как правило, не требуют активной терапии. При повторных и непрекращающихся судорогах не следует медлить с проведением люмбальной пункции. Применяют 0,5 % раствор седуксена � 0,05 мг/кг внутримышечно или внутривенно с 10 % раствором глюкозы; фенобарбитал: детям до 1 года � по 1 мг/кг, старше 1 года � по 10 мг на один год жизни; 25 % раствор сульфата магния �0,2 мл/кг внутримышечно; раствор натрия ок-сибутирата � 50�100 мг/кг с 20�30 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно. Дегидратационные препараты: 15�20 % раствор маннитола из расчета 1,0�1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка; лазикс (фу-росемид) � по 1�3 мг/кг 2�3 раза внутримышечно или внутривенно, диакарб (0,125�0,25 г), гипотиазид (0,0125�0,025 г) и др. Симптоматическая терапия. Реабилитационная терапия при тяжелых неврологических осложнениях.

Противопоказания к вакцинации: 1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания. В этих случаях вакцинацию проводят не ранее чем через 1 мес после выздоровления; 2) обострение хронических заболеваний. Вакцинацию проводят индивидуально через 1�3 мес от начала ремиссии; 3) длительно текущие и тяжелые заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, менингит, миокардит, геморрагический васкулит и др.). Вакцинацию проводят индивидуально через 6�12 мес после выздоровления; 4) необычные реакции и осложнения на предыдущее введение АКДС-вакцины: тяжелые формы аллергических реакций (шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема и др.); судороги, эпизоды пронзительного крика, расстройство сознания; тяжелые общие реакции (температура тела выше 39,5 аС, симптомы интоксикации). Примечание: небольшие местные реакции, температурная реакция до 39,5 аС не являются противопоказаниями к дальнейшей вакцинации АКДС-вакциной. Детей с необычными реакциями и осложнениями продолжают прививать АДС-М-анатоксином; 5) болезни нервной системы, судорожный синдром, общая или очаговая неврологическая симптоматика. Примечание: дети с хромосомными заболеваниями (болезнь Дауна и др.), наследственными болезнями обмена (фенилкетонурия и др.), с перинатальными поражениями ЦНС без остаточных явлений подлежат прививкам в возрасте старше 6 мес; 6) недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г). Вакцинацию проводят в возрасте 6 мес при условии нормального психомоторного и физического развития; 7) тяжелые формы аллергических заболеваний: синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отек Квинке, генерализованная экзема, тяжелые формы бронхиальной астмы. Примечание: дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом, локальными формами атонического дерматита получают АКСД-вакцину через 3 мес после обострения; аллергия в семейном анамнезе, нетяжелые проявления пищевой аллергии, экссудативный диатез не являются противопоказаниями к проведению АКДС-вакцина-ции; 8) иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов и лучевой терапии.

Прививка против кори. С целью профилактики кори применяют живую коревую вакцину (ЖКВ).

Характеристика препарата. Живая коревая вакцина готовится из вакцинного штамма Л-16, выращенного на клеточных культурах эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах с содержанием 1�5 прививочных доз. Непосредственно перед введением вакцину разводят прилагаемым к каждой ампуле или флакону растворителем. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирующей розовой или бесцветной жидкости.

Сроки проведения прививки. Живой коревой вакциной прививают не болевших корью детей в возрасте от 12 мес до 14 лет. Ревакцинацию проводят перед поступлением в школу серонегативным детям.

Дети старше 12 мес и взрослые, не болевшие корью и не привитые ранее, бывшие в контакте с больным корью, подлежат прививкам коревой вакциной при отсутствии противопоказаний не позднее 72 ч с момента контакта с больным.

Метод введения. Вакцину вводят подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча (на границе верхней и средней третей плеча с наружной стороны). Возможно внутрикожное введение вакцины с помощью безыгольного инъектора в объеме 0,1 мл. Срок хранения разведенной вакцины при этом не должен превышать 20 мин.

Характер прививочной реакции. У большинства детей коревая вакцинация не сопровождается никакими клиническими проявлениями. У некоторых детей в период с 5�6-го по 18-й день могут повыситься температура тела до 37,5�38,5аС, появиться катаральные явления в виде кашля, незначительного конъюнктивита, ринита; иногда наблюдается необильная бледно-розовая ко-реподобная сыпь. Вакцинальная реакция держится более 2�3 дней; в этот период ребенок незаразен для окружающих.

Осложнения. Коревая вакцина малореактогенна, осложнения у привитых очень редки. У детей с аллергической реактивностью как в первые дни вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции могут возникнуть аллергическая сыпь полиморфного, иногда уртикарного характера, отек Квинке, лимфоаденопа-тии, артралгии, редко � синдром сывороточной болезни, астамический синдром или синдром крупа, геморрагический синдром по типу геморрагического ва-скулита.

При ярко выраженных общих реакциях на прививку температура тела ребенка повышается до 39�40 *С, появляются симптомы интоксикации, а иногда неврологическая симптоматика. При гипертермии может развиться энцефалическая реакция, которая характеризуется судорожным синдромом продолжительностью 1� 2 мин (однократный или повторные). Прогноз благоприятный, остаточные явления крайне редки.

Нередко на вакцинальный процесс может наслоиться ОРВИ, которая может осложниться пневмонией, ангинами.

В последние годы в нашей стране коревая вакцинация у подавляющего числа детей не вызывает серьезных осложнений.

Лечение. Симптоматическое. 

Противопоказания к вакцинации: 1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания; обострение хронических заболеваний. В этих случаях прививку проводят не ранее чем через 1 мес после выздоровления (ремиссии). Примечание: при контакте с инфекционным больным в семье, детском учреждении и т. д. прививку проводят после окончания карантина; при легких афебрильных формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия слизистой оболочки зева и т. д.) вакцинация может быть проведена через 2 нед; по эпидемиологическим показаниям допускается вакцинация реконвалесцентов после нетяжелых респираторных заболеваний; при фебрильных судорогах в  анамнезе повышение температуры тела в поствакцинальном периоде является показанием к назначению антипиретиков; 2) иммунодефицитные состояния: злокачественные заболевания крови и новообразования; назначение иммунодепрессантов и лучевой терапии. Прививку проводят через 12 мес после окончания лечения; 3) тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (мономицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца.

Прививку против кори можно проводить не ранее чем через 3 мес после или за 2 нед до введения им-муноглобулина или препаратов, содержащих антитела.

Прививка против паротита. Для профилактики паротита применяют живую паротитную вакцину.

Характеристика препарата. Живую паротитную вакцину готовят из аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на клеточных культурах эмбрионов японских перепелок или перепелов линии Ыфараонл. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах (флаконах). Каждая прививочная доза содержит не менее 10 000 ГАДЕ so аттенуированного вируса паротита, мономицина или канамицина моносульфата до 25 ЕД. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной или слегка опалесцирующей розовой или бесцветной жидкости. Ампула содержит от 1 до 5 доз.

Сроки проведения прививки. Прививку проводят детям от 18 мес до 7 лет, ранее не болевшим паротитом.

Метод введения. Вакцину вводят однократно в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча.

Характер прививочной реакции. У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно. У некоторой части привитых с 4-го по 12-й день после введения вакцины могут наблюдаться температурная реакция и катаральные явления, продолжающиеся 1�2 дня. В редких случаях в те же сроки возникает кратковременное (2�3 дня) незначительное увеличение околоушных желез. Местные реакции, как правило, отсутствуют.

Осложнения. Осложнения развиваются крайне редко. К ним можно отнести высокую температуру тела, боли в животе, рвоту, фебрильные судороги; аллергические реакции в виде сыпей у детей с аллергически измененной реактивностью.

Исключительно редко у вакцинированных может развиться доброкачественно протекающий серозный менингит. Каждый случай серозного менингита необходимо дифференцировать от серозного менингита другой этиологии.

Лечение. Симптоматическое.

Противопоказания к вакцинации: 1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания. В этих случаях прививку делают не ранее чем через 1 мес после выздоровления; 2) обострение хронических заболеваний. Вакцинацию проводят индивидуально через 1�3 мес от начала ремиссии; 3) длительно текущие и тяжелые заболевания (вирусные гепатиты, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания нервной системы, панкреатиты и др.). Вакцинацию проводят индивидуально через 6�12 мес после выздоровления; 4) иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови, новообразования, проведение лучевой терапии. Прививку проводят через 12 мес после окончания лечения; 5) тяжелые аллергические общие и местные реакции на введение коревой вакцины; тяжелые аллергические реакции на амино-гликозиды и перепелиные яйца.

Запрещается проводить вакцинацию против паротита в период подъема заболеваемости серозным менингитом энтеровирусной этиологии.

Вакцинация детей с измененной реактивностью. При вакцинации детей с аллергически измененной реактивностью следует придерживаться следующей тактики: уточнение аллергологического анамнеза ребенка и выбор оптимального времени, т. е. периода наименьшей аллергической активности заболевания; обязательное соблюдение гипо- или безаллергенной диеты на период вакцинации, избегают введения новых видов пищи; назначение антигистаминных препаратов за 2�3 дня до прививки и в течение 5�10 дней после прививки, вакцинация детей на фоне приема задитена, а детей с респираторной аллергией � эуфиллина.

Вакцинация детей с отягощеным неврологическим анамнезом является наиболе ответственной и требует сугубо индивидуального подхода. Большинство из них прививают не вакциной АКДС, а только АДС-М-ана-токсином и всеми другими вакцинами. Нередко им проводят прививки на фоне приема седативных или противосудорожных средств. При наличии в анамнезе фебрильных судорог при повышении температуры тела после проведенной прививки назначают жаропонижающие средства (парацетамол), физические методы охлаждения.

Детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями и другими инфекциями, рекомендуется прививать в теплое время года, в период наименьшей заболеваемости ОРВИ, при отсутствии контактов. В зависимости от частоты, тяжести и характера повторных заболеваний в анамнезе перед прививкой таким детям проводят исследования крови, мочи и другие инструментальные (эхография, рентгенография и др.) и иммунологические исследования.

При вакцинации детей с необычными реакциями на предыдущие прививки следует учитывать характер реакции и вид вакцины, после которой появились побочные явления. В зависимости от характера реакции решают вопрос о дальнейшей вакцинации. Очень важно не переносить отводы от введения какой-либо одной вакцины на все остальные виды вакцин. При тяжелой реакции на АКДС-вакцину иммунизацию обычно продолжают АДС-М-анатоксином. Этим детям не противопоказаны прививки против полиомиелита, кори и паротита.

<Экстренная специфическая профилактика столбняка. Экстренную профилактику столбняка проводят активно-пассивным методом в следующих случаях:

при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

при обморожениях и ожогах II, III и IV степеней;

при абортах и родах вне медицинских учреждений;

при гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах;

при укусах животными;

при проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.

Для экстренной профилактики столбняка применяют АС-анатоксин (возможно использование и АДС-М-анатоксина), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ используют противостолбнячную сыворотку, лошадиную, очищенную, концентрированную, жидкую (ПСС).

АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область. ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. ПСС вводят подкожно в дозе 3000 ME. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с разведенной в соотношении 1:100 сывороткой, которая находится в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом), в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной профилактики столбняка. Если ребенок, соласно имеющимся документам, получил полный курс плановой иммунизации, то независимо от срока последней прививки указанные ранее препараты не применяют.

В случае, если ревакцинация не проводилась, независимо от сроков вводят 0,5 мл АС-анатоксина.

При двух прививках, если прошло не более 5 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если более 5 лет � 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.

При одной прививке, если прошло не более 2 лет, вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если более 2 лет � 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.

Непривитые дети в возрасте до 5 мес получают 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.

Дети старше 5 мес получают 1 мл АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.

При отсутствии у ребенка документов, подтверждающих проведение прививок, а также противопоказаний к прививкам в анамнезе ему вводят 0,5 мл АС-анатоксина и только при инфицированных ранах � ПСЧИ и ПСС.

Реакции на введение препаратов. Введение АС-анатоксина и АДС-анатоксина может вызвать местную (краснота, припухлость) и общую (повышение температуры тела, общее недомогание) реакцию. Все эти явления проходят через 1�3 дня.

На введение противостолбнячной сыворотки возможны аллергические реакции: немедленные, наступающие сразу после введения или через несколько часов; ранние � на 2�6-е сутки после введения и отдаленные � на 2-й неделе и позднее.

Эти реакции проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры тела, появление на коже разнообразной сыпи, зуда, болей в суставах, припухлости лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки и т. д.), в редких случаях � анафилактическим шоком.

Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 ч. В случае появления первых признаков осложнения должна быть оказана адекватная медицинская помощь (см. Шок анафилактический. Сывороточная болезнь).

Экстренная профилактика бешенства. Экстренную профилактику бешенства проводят антирабической культуральной инактивированной сухой вакциной (рабивак). Наряду с вакциной при среднетяжелых и тяжелых повреждениях применяют антирабический им-муноглобулин � гетерогенный, полученный из гипериммунной лошадиной сыворотки.

Лечебно-профилактическую иммунизацию проводят лицам, инфицированным (возможно инфицированным) вирусом бешенства при укусах, ранениях, ослю-нении, нанесенными животными, по специально разработанной схеме в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных (или отсутствии данных об этом).

Полный курс иммунизации состоит в следующем: предварительно растворенную вакцину вводят под кожу живота по 3 мл в течение 12 дней. Ревакцинацию проводят на 10-й, 20-й и 35-й день с момента окончания основного курса. В тяжелых случаях (тяжелые повреждения и заболевание или гибель животного) за 24 ч до введения вакцины вводят внутримышечно антирабический иммуноглобулин (вводят как сыворотку, с определением чувствительности к белку).

На территориях, свободных от бешенства в течение 2 и более лет, при укусах, нанесенных домашними животными с неустановленным диагнозом, иммуноглобулин не вводят, а проводят вакцинацию по 3 мл в течение 12 дней.

При укусах, нанесенных дикими животными в благополучных по бешенству местностях , антирабическую вакцину вводят по 3 мл в течение 12 дней и проводят ревакцинацию на 10-й, 20-й и 25-й день после окончания основного курса.

Реакции на введение антирабической вакцины и иммуноглобулина. На введение вакцины и иммуноглобу-лина может возникнуть местная реакция: краснота, припухлость и общая � повышение температуры тела. Возможно развитие аллергических реакций: разнообразные сыпи, отек Квинке, синдром сывороточной болезни.

Лечение. Симптоматическое.

Детям, проживающим на эндемичных и энзоотич-ных территориях, а также по эпидемиологическим показаниям проводят дополнительную иммунизацию (табл. 13).

Таблица 13

Иммунизация по эпидпоказаниям и проживающих на эндемичных и энэоотичных территориях