ГЛАВА 3. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Правильная организация питания предусматривает поступление в организм необходимого количества продуктов определенного качественного состава. Это положение получило название концепции сбалансированного питания. Она предусматривает для каждого периода развития ребенка свою величину потребности в основных пищевых веществах и энергии с учетом физиологических особенностей организма и метаболических процессов, присущих ребенку данного возраста. Для детей характерна относительно высокая потребность во всех пищевых и биологических компонентах, что связано с интенсивным ростом, развитием и напряженностью обменных процессов, свойственных детскому организму. В настоящее время определены величины потребности в основных пищевых веществах и энергии для 7 возрастных групп детей. Группу детей в возрасте 14�17 лет делят еще и по полу, так как этот период имеет свои физиологические особенности, определяющие различную потребность в основных пищевых веществах. Дети в возрасте до 1 года выделены в особую группу в связи с тем, что интенсивность метаболических процессов на протяжении первого года жизни быстро меняется и это ведет к различной потребности в основных пищевых веществах в каждом квартале.>

Суточная потребность детей в энергии с возрастом меняется. Основное количество энергии человек получает из углеводов пищи. Дети первых месяцев жизни покрывают свои энергозатраты за счет углеводов и жиров молока. По мере роста детей основным источником энергии становятся углеводы.

Белки служат пластическим материалом: входят в состав клеток, тканей, принимают активное участие в образовании ферментов, гормонов, антител, в кроветворении. При сгорании 1 г белка выделяется 4 ккал. Основное количество белка организм получает с пищей, и лишь незначительный процент его синтезируется за счет жиров и углеводов. Белки в основном содержатся в молоке, твороге, мясе, яйцах, рыбе, крупах и хлебе. Ценность белка прежде всего определяется составом входящих в него аминокислот: незаменимых и заменимых.

Незаменимые (эссенциальные) аминокислоты жизненно необходимы организму, хотя в нем не образуются и поступают только с пищей. К незаменимым аминокислотам относятся триптофтан, фенилаланин, лизин, метионин, валин, лейцин, изолейцин, треонин и гистидин.

Заменимые аминокислоты могут синтезироваться в организме, они дополняют действие незаменимых и тем самым повышают их ценность. Незаменимые аминокислоты в основном содержатся в продуктах животного происхождения, в связи с чем в суточных рационах предусмотрено не только общее количество белка, но и доля белка животного происхождения, которая составляет 70�75 % для детей раннего возраста, 60� 65 % для детей дошкольного возраста и не менее 50 % для школьников. Для ребенка раннего возраста очень ценны белки молочных продуктов, так как они легко перевариваются и ассимилируются в организме. С возрастом ребенка ассортимент продуктов, содержащих белки, постепенно расширяется.

Жиры в основном обеспечивают энергетические траты и участвуют во многих жизненно важных функциях организма: входят в состав клеточных мембран, являются носителями жирорастворимых витаминов. Количество калорий, образующееся за счет жиров, должно составлять 40�50 % от суточной калорийности рациона детей раннего возраста и 30 % от рациона школьников. При сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал. При определении необходимого количества жира важно предусмотреть долю жиров растительного происхождения, с которыми поступают полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК): линолевая, линоленовая и ара-хидоновая. Они необходимы для нормального транспорта липидов, влияют на проницаемость сосудов, регулируют отложение холестерина, связаны с обменом жирорастворимых витаминов. В организме ПНЖК не синтезируются и поступают только с пищей.

Главным источником энергии являются углеводы. При сгорании 1 г углеводов высвобождается 3,75 ккал. Углеводы являются обязательной составной частью всех клеток и тканей, принимают участие в обмене веществ, способствуют нормальному окислению жиров и синтезу белков. Углеводы богаты клетчаткой, которая обеспечивает передвижение пищевых масс по кишечнику и тем самым способствует процессам пищеварения. Потребность в углеводах превышает потребность в белках и жирах в 4�5 раз. Таким образом, в рационе детей старше 1 года соотношение белков, жиров и углеводов определяется как 1:1:4�4,5. Существенных различий в потребности детей первого года жизни в углеводах при естественном и искусственном вскармливании не отмечается. Количество углеводов на протяжении 1-го года жизни составляет 12�14 мг на 1 кг массы тела,! что полностью удовлетворяет потребности организма. Очень важно предусмотреть качественную характери-1 стику углеводов, входящих в состав рациона ребенка.) Известно, что всасывание и утилизация такого углевода, как глюкоза (сахар), осуществляются очень быстро, всасывание ди- и полисахаридов происходит медленнее, так как они нуждаются в предварительной переработке в желудочно-кишечном тракте. Для поддержания постоянного уровня глюкозы в крови очень важно предусмотреть правильные соотношения этих углеводов.

Обязательной составной частью рациона ребенка являются минеральные вещества. Они входят в состав клеток и тканей, нужны для адекватного роста и развития костной, мышечной, кроветворной и нервной тканей, а также для правильной работы органов пищеварения, так как повышают желудочную секрецию и желчевыделение, влияют на усвоение пищевых веществ. Минеральные вещества входят в состав ферментов, гормонов, участвуют в процессах обмена веществ, являются мощными стимуляторами или ингибиторами очень большого числа различных ферментных систем. Минеральные соединения удерживают на определенном уровне осмотическое давление крови, спинномозговой жидкости, лимфы, поддерживают постоянство рН крови и клеток и, следовательно, регулируют кислотно-основное состояние организма.

При недостаточном поступлении в организм тех или иных минеральных веществ возникают тяжелые нарушения различных видов обмена. Для растущего детского организма особенно важно снабжение такими минеральными веществами, как кальций, фосфор, железо, магний. Возрастная потребность детей в указанных минеральных веществах представлена в табл. 6.

Вода принимает участие во всех обменных процессах благодаря растворению в ней многих химических веществ, осуществляет транспорт к тканям и клеткам необходимых для их жизнедеятельности веществ и уносит из клеток продукты обмена. Вода вместе с растворимыми в ней минеральными веществами обеспечивает постоянство внутренней среды организма. Для ребенка вреден как избыток воды, так и ее недостаток. При избыточном введении жидкости происходит набухание клеток и тканей, увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, почки. С избыточным количеством воды могут выводиться необходимые минеральные вещества и витамины. При недостаточном поступлении воды развивается сгущение крови, может повышаться температура тела, нарушаются процессы пищеварения. Потребность ребенка в воде зависит от возраста: чем младше ребенок, тем в большем количестве жидкости он нуждается. Так, ребенку первого полугодия жизни жидкости требуется 150�180 мл, ребенку второго полугодия � 100�130 мл, в возрасте 1�3 лет � 100 мл, 3�7 лет � 80 мл, а более старшим детям � 50 мл на 1 кг массы тела в сутки. Потребность ребенка в воде в основном удовлетворяется за счет жидкости, входящей в состав пищи. При достаточном объеме жидкости в пище потребность в дополнительном питье у ребенка грудного возраста невелика и составляет 50�70 мл в сутки. В жаркое время года она может возрастать до 150�200 мл в сутки.

Таблица 6

Рекомендуемые нормы потребности в основных пищевых ингредиентах для детей разных возрастных групп

(Минздрав СССР, й 5786-91)

Таблица 7 Суточная потребность в основных пищевых веществах и энергии кормящих матерей

Витамины служат регуляторами обменных процессов в организме, играют немаловажную роль в повышении сопротивляемости, тесно связаны с процессами роста и развития организма, являются кофакторами многих ферментных систем, участвуют в процессах кроветворения и окислительных реакциях организма. Витамины и витаминоподобные вещества представляют собой группу разнородных органических веществ, которые не синтезируются в организме или синтезируются в незначительных количествах. Поэтому витамины должны поступать в организм с пищей. В связи с этим представляет особую важность определение необходимых суточных количеств витаминов для детей различных возрастных групп.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Естественное вскармливание. Самой лучшей пищей для ребенка грудного возраста является молоко матери. Это молоко идеально приспособлено к особенностям пищеварения и обмену веществ ребенка первых месяцев жизни. Оно содержит практически все необходимые для правильного роста и развития ребенка вещества. Для обеспечения достаточной лактации имеют большое значение правильное и регулярное прикладывание ребенка к груди матери, а также полное опорожнение молочной железы. Поэтому после каждого кормления ребенка необходимо сцеживать остатки молока, даже если в груди молока осталось мало. Очень важно для кормящей матери соблюдение определенного режима и правильного питания (табл. 7).

Рацион кормящей матери ежедневно должен содержать мяса 180�200 г, молока 500 мл, творога 50 г, сыра 50 г, масла 50 г, 1 яйцо, овощей 500�600 г, фруктов 200 г, хлеба 400�500 г. Следует избегать употребления пряностей, экстрактивных веществ, что может придать неприятный привкус и запах грудному молоку. Употребление спиртных напитков исключается полностью. Кормящая женщина должна соблюдать правильный режим сна и отдыха, выполнять умеренную физическую нагрузку, обязательно бывать на свежем воздухе.

В первые 3�4 дня после рождения ребенок из молочной железы матери получает молозиво, затем переходное молоко, на 2�3-й неделе лактации грудное молоко становится зрелым и приобретает относительно постоянный состав. Молозиво по составу близко к тканям новорожденного, поэтому легко усваивается организмом; по сравнению со зрелым грудным молоком оно содержит большее количество белков, в основном представленных альбуминами и глобулинами. Казеиновая фракция в молозиве содержится в меньшем количестве, но в дальнейшем в зрелом молоке эти соотношения выравниваются, достигая 60:40. В 100 мл зрелого женского молока содержится в среднем 1,2 г белков, что почти в 3 раза меньше, чем в коровьем. Однако белки женского молока обладают высокой биологической ценностью, они богаты незаменимыми аминокислотами, представлены в основном мелкодисперсной фракцией, что облегчает их переваривание и всасывание и не вызывает напряжения в работе желудочно-кишечного тракта ребенка.

В 100 мл женского молока в среднем содержится 3,5 г жира, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты. Жиры женского молока отличаются высокой степенью дисперсности, что облегчает процессы эмульгирования и обеспечивает полноценность их всасывания и усвоения организмом ребенка. Кроме того, высокий уровень утилизации жиров женского молока зависит от наличия в нем собственной липазы. Углеводы женского молока в основном представлены лактозой, которой в 100 мл молока содержится 6,5�7 г. Лактоза женского молока состоит главным образом из р-лактозы, которая способствует росту бифидобактерий и препятствует колонизации патогенной флоры кишечника. Содержание минеральных веществ в женском молоке ниже, чем в коровьем, однако качественный состав и соотношение их более благоприятные. Содержание кальция в женском молоке в 4 раза, а фосфора в 2 раза ниже, чем в коровьем. Однако кальций и фосфор в женском молоке находятся в хорошо усвояемой форме и в наиболее благоприятных соотношениях (2:1). В женском молоке по сравнению с коровьим в 2�3 раза больше солей железа; в достаточном количестве содержатся микроэлементы: медь, цинк, марганец и др., а также имеются витамины С, Е, А и др., содержание которых зависит от времени года, характера питания кормящей женщины, ее индивидуальных циркадных ритмов, состояния организма и т. д. В женском молоке присутствуют ферменты, которые в значительной степени облегчают переваривание и усвоение основных пищевых веществ. Женское молоко обладает мощными иммунными свойствами, содержит антитела против ряда заболеваний, иммуно-глобулины, клеточные элементы, а также бактериоста-тические вещества, в частности лизоцим и интерферон.

Ребенок должен получать пищу в строго установленные часы. Режим кормления ребенка устанавливают в зависимости от его возраста и состояния здоровья. Здорового доношенного новорожденного впервые прикладывают к груди матери не позднее 6�12 ч после рождения, кормят 6�7 раз в сутки через каждые 3-3V2 ч (ночной перерыв 6Vi�7 ч). В первые двое суток новорожденный обычно высасывает из груди матери 10�20 мл молока в одно кормление, на 3�5-е сутки -30�50 мл, на 5�7-е сутки � 50�90 мл.

Ориентировочное количество пищи, необходимое ребенку в первые дни жизни, рассчитывают по формуле:V= 2 % от массы тела при рождении х л, где V � объем пищи, необходимой ребенку в сутки, и п � день жизни ребенка. Например, ребенок 5 дней с массой тела при рождении 3500 г должен получать V = 70 г х 5, т. е. V = 350 мл молока в сутки. Следовательно, в каждое кормление (при 7-разовом кормлении) ребенок должен получить 50 мл молока.

Суточное количество молока, необходимое ребенку старше 7�8 дней, должно составлять до 2 мес Vs массы тела ребенка, от 2 до 4 мес � И, от 4 до 6 мес -Vi и от 6 до 9 мес � V&. Количество молока на одно кормление высчитывают делением суточного объема пищи на число кормлений. Например, масса тела ребенка 3 мес составляет 5400 г. Количество необходимого молока в сутки составит Уб массы его тела, т. е. 900 мл. При 7-разовом кормлении ребенок в каадое кормление должен получить 130 мл. Тем не менее, такой способ расчета является лишь приблизительным и не обладает высокой точностью.

В первые месяцы жизни ребенка целесообразнее пользоваться калорийным способом расчета питания, в соответствии с которым новорожденный в 1-й день жизни должен получить 30 ккал на 1 кг массы тела, на 3-й день � 50 ккал/кг, калорийность постепенно повышают, чтобы к 10-му дню жизни она составляла 120 ккал/кг. По достижении указанного уровня калорийности он сохраняется неизменным до истечения 5-го месяца жизни. При использовании данного способа расчета питания калорийность 100 мл грудного молока принимают за 70 ккал.

С целью проверки достаточности высосанного молока регулярно проводят контрольные взвешивания. В неонатальном периоде ребенку требуется 6�7 кормлений в сутки, от 1 до 4 мес � 6 в сутки, от 4 мес до 1 года � 5 в сутки. Необходимое количество молока при грудном вскармливании ребенок должен высасывать за 15�20 мин.

При назначении питания ребенку следует руководствоваться не только расчетом по объему пищи, но также учетом потребности ребенка в основных пищевых веществах на 1 кг массы тела (табл. 8).

Таблица 8 Рекомендуемые нормы потребности в пищевых ингредиентах детей первого года жизни (Минздрав СССР, N 5786�91)

Для коррекции витаминного и минерального составов рациона с 1-го месяца ребенку постепенно вводят фруктовые соки: вначале 0,5�1 чайную ложку (5 мл) в день, затем ежедневно увеличивают это количество и доводят к 2-месячному возрасту до 20�25 мл. Давать соки следует после еды, применение их перед едой может снизить аппетит, так как они содержат сахар. Из соков лучше использовать яблочный, черносмородиновый, абрикосовый, морковный, томатный (последние три � с 3-месячного возраста). Клубничный и земляничный соки на первом году жизни давать не следует, так как эти ягоды очень трудно промыть и, кроме того, они могут вызвать экссудативные проявления. Соки цитрусовых (апельсиновый, мандариновый, лимонный) следует давать с осторожностью, так как они у многих детей могут вызвать аллергические реакции. Соки цитрусовых обычно назначают детям старше 3� 4 мес. Не рекомендуется на первом году жизни виноградный сок, который нередко вызывает усиленное брожение в кишечнике. В питании детей можно использовать и готовые консервированные соки, выпускаемые промышленностью для детского питания. В консервированных соках содержатся минеральные вещества, витамины, органические кислоты и сахар. Соки бывают осветленные и неосветленные (с мякотью).

С 1,5�2-месячного возраста можно ввести в рацион яблочное пюре (тертое яблоко). Его начинают давать с Vi� 1 чайной ложки, постепенно увеличивая количество пюре до объема фруктовых соков в рационе. К 10�12 мес количество яблочного пюре может быть увеличено до 100 г. Можно делать пюре и из других фруктов, имеющих нежную клетчатку (например, бананы и киви). Детям, страдающим запором, рекомендуется давать пюре из чернослива (2�4 чайные ложки в день в зависимости от возраста ребенка). В питании детей можно использовать консервированные фруктовые пюре, выпускаемые нашей промышленностью специально для детского питания, а также детские продукты зарубежного производства. С 3,5-месячного возраста в питание ребенка необходимо ввести творог (из молочной кухни). Начинают давать творог с 1 чайной ложки, постепенно увеличивая количество до 20 г в течение месяца, в дальнейшем количество творога увеличивают на 5 г каждый последующий месяц. С 4 мес можно давать яичный желток, являющийся источником кальция, фосфора, железа и витаминов A, D, Ва, РР, а также содержащий легкоусвояемый ценный белок. Сваренный вкрутую желток лучше давать с кашами и овощным пюре. Сначала дают Vs� V* часть желтка (растертого с грудным молоком), а с 5 мес � Vi часть в день.

С 4,5�5-месячного возраста вводят первый прикорм в виде овощного пюре (капуста белокочанная, морковь, картофель и т. д.). Детям с гипотрофией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом овощное пюре в качестве прикорма вводят на 2�4 нед раньше, т. е. с 3,5�4 мес. Начинают давать овощное пюре с 1 чайной ложки и постепенно в течение 10�12 дней его количество доводят до 100�150 г. С введением прикорми ребенка переводят на 5-кратное кормление. Прикорм должен быть хорошо гомогенизирован и не должен вызывать затруднение при глотании. Постепенно ребенка необходимо переводить на более густую и плотную пищу. Дают овощное пюре в одно из грудных кормлений, лучше среди дня. Не рекомендуется начинать прикорм в жаркие дни и при заболевании ребенка, так как в этих случаях новая пища может плохо перевариваться и вызывать кишечные расстройства. К овощному пюре можно добавлять растительное масло, сливки в количестве 4�5 г и в дальнейшем мясо. Можно использовать и овощное пюре, выпускаемое промышленностью, но предварительно следует убедиться, что ребенок хорошо переносит все основные компоненты, входящие в его состав. Очень полезны и обладают хорошими вкусовыми качествами овощные пюре, приготовленные из нескольких видов овощей: картофель, капуста, морковь, кабачки и др. Консервированные пюре дают так же, как и приготовленные в домашних условиях: начинают с 1�2 чайных ложек и постепенно доводят объем до 100�150 г. С 5,5�6-месячного возраста вводят второй прикорм в виде каши, сначала 5�8 % консистенции, затем 10 % (5,8 и 10 г крупы или муки на 100 мл воды соответственно). Предпочтение следует отдавать смешанным кашам, которые готовят из муки различных групп (овсяной, гречневой, рисовой). Каши готовят на цельном молоке или на овощном отваре с добавлением 5 % сахарного сиропа и 3 % сливочного масла. В возрасте 7 мес вводят мясной бульон, богатый экстрактивными веществами, в количестве 30�50 мл, с сухариком из белого хлеба (2� 3 г) или корочкой черного хлеба. С 7,5�8 мес ребенку дают хорошо (дважды) провернутый говяжий или свиной фарш (10�20 г). В этом же возрасте третье кормление заменяют цельным (коровьим) молоком или кефиром (третий прикорм), которые можно давать с сухариком или печеньем. Режим кормления в этом возрасте целесообразно построить следующим образом: в 6 ч утра � грудное молоко, в 10 ч (завтрак) � 8�10 % молочная каша (180 г) с Vi яичного желтка, 50 г яблочного пюре, в 14 ч (обед) � 50 г мясного бульона с сухариком (3 г), 150 г овощного пюре, 20 г мясного фарша, 50 г фруктового сока, в 18 ч � кефир или цельное молоко (160 г), 40 г творога, 10 г печенья, в 22 ч � грудное молоко. В 10-месячном возрасте мясной фарш можно заменить фрикадельками, а затем паровыми котлетами. Можно использовать мясные консервы, выпускаемые промышленностью. В этом же возрасте можно ввести в рацион ребенка рыбу нежирных сортов (судак, треска и др.) и курятину. Рыбу дают вместо мяса в виде фарша на обед с овощным пюре. При наличии аллергических реакций рыбу и куриный фарш давать не рекомендуется. К году грудное кормление заканчивают. К этому времени ребенок получает разнообразную пищу с достаточным количеством пищевых веществ. Не рекомендуется отнимать ребенка от груди в летнее время, во время болезни и при проведении профилактических прививок. Отнимать ребенка от груди надо постепенно: сначала заменяют утреннее грудное кормление кефиром или цельным молоком, через 5�7 дней вечернее кормление заменяют кефиром или цельным молоком. На протяжении первого года жизни ежемесячно (а при необходимости и чаще) следует производить ориентировочный подсчет состава суточного рациона ребенка для проведения необходимой коррекции основных пищевых веществ. При расчете питания следует пользоваться ЫТаблицами химического состава пищевых продуктовл (под ред. А. А. Покровского. М., 1976).

Оценку полноценности питания проводят по многим параметрам, из которых особую важность прежде всего имеют клинико-физиологические данные: динамика массы тела и роста, состояние кожных покровов, тургор тканей, характер стула, психомоторное развитие, процессы кроветворения.

Смешанное и искусственное вскармливание. При недостаточном количестве грудного молока нередко ребенка приходится переводить на смешанное или искусственное вскармливание, для чего используют донорское или коровье молоко, которое соответствующим образом изменяют (адаптируют). Донорское молоко можно употреблять только после пастеризации. Коровье молоко в настоящее время используется для приготовления различных смесей. На сегодняшний день так называемые простые молочные смеси, к которым относятся различные разведения коровьего молока (Б- и В-смеси), практически не используют; они представляют скорее исторический интерес. Ранее для их приготовления использовали отвары различных круп (овсяной, гречневой, рисовой); в Б-смесях соотношение отваров к молоку составляло 1:1, а в В-смесях � 1:3. Тем не менее, до сих пор выпускаются сухие молочные смеси ЫКрепышл и ЫЗдоровьел аналогичного состава. По своему составу они значительно отличаются от женского молока. В этих продуктах белковый компонент в основном представлен казеиновой фракцией. Кроме того, имеется дефицит отдельных аминокислот, очень важных для растущего организма, снижено содержание жира и нарушен жирно-кислотный спектр, отмечается недостаток полиненасыщенных жирных кислот, имеется избыток углеводов, что может привести к нарушению обмена веществ. Смеси не сбалансированы по витаминному и минеральному составу. Все перечисленные недостатки свидетельствуют о неадекватности названных продуктов для обеспечения полноценного питания ребенка.

В настоящее время имеется определенный выбор адаптированных смесей нового поколения, максимально приближенных по составу к грудному молоку (табл. 9).

Таблица 9

Химический состав грудного молока и его заменителей
 

Некоторые из них производятся в нашей стране, но большая часть закупается за рубежом.

Очень полезными продуктами для вскармливания детей раннего возраста являются кисломолочные (ацидофильные) смеси. Они приготавливаются из молока путем заквашивания его молочно-кислыми микроорганизмами. В процессе приготовления этих продуктов в них накапливаются молочная кислота и ферменты, которые стимулируют секрецию желудочного сока, нежно створаживают белки молока и тем самым облегчают и улучшают процессы пищеварения. Очень ценным свойством кисломолочных продуктов является их способность уменьшать брожение в кишечнике, подавлять и вытеснять патогенную микрофлору.

В нашей стране из кисломолочных продуктов наибольшее признание и распространение получил кефир. Он медленнее и равномернее, чем несквашенное молоко, покидает желудок и тем самым создает благоприятные условия для пищеварения. Содержащаяся в кефире молочная кислота гидролизует жир и обеспечивает более нежное створаживание молочного белка. Присутствующие в кефире дрожжи обеспечивают образование в нем витамина А и некоторых витаминов группы В, а также ферментов, участвующих в расщеплении углеводов. Тем не менее, состав кефира в значительной мере отличается от состава женского молока. В нем много белка, имеется дефицит полиненасыщенных жирных кислот, отмечается недостаток витаминов, не сбалансировано соотношение основных минеральных солей. Следует помнить, что кефир является продуктом прикорма (третий прикорм). Поэтому в первом полугодии жизни кефир может использоваться только для коррекции рациона питания (белкового компонента) либо в лечебных целях. Из кисломолочных продуктов в первые месяцы жизни показано использование ацидофильной смеси ЫМалюткал, которая адаптирована, т. е. по составу приближена к женскому молоку.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом не прекращаются исследования по созданию оптимальных молочных смесей, приближенных по составу к женскому молоку, так называемых заменителей грудного молока, или адаптированных молочных смесей. Благодаря составу и специальной технологической обработке эти продукты адаптированы к особенностям пищеварения и обмена веществ детей грудного возраста. К указанным смесям, выпускаемым нашей промышленностью, относятся ЫДетолактл, ЫМалюткал и ЫМалышл. В этих смесях содержание основных пищевых веществ приближено к составу женского молока. ЫДетолактл � это отечественный продукт, созданный на основе всемирно известной смеси ЫСимилакл. Смесь ЫМалюткал предназначена для вскармливания детей первых двух месяцев жизни, а ЫМалышл � для детей старше 2 мес. Благодаря специальной технологической обработке (гомогенизация, вакуумная сушка распылением), добавлению растительного масла, сливок, жиро-и водорастворимых витаминов (A, D, Е, С, РР, Вб), глицерофосфата железа, а также введению в смесь ЫМалюткал лимоннокислых солей натрия и калия, а в смесь ЫМалышл � муки, эти смеси адаптированы к физиологическим потребностям и особенностям пищеварения детей грудного возраста.

При смешанном вскармливании докорм дают или в виде самостоятельного кормления, или как дополнение к кормлению грудью. Докорм следует вводить постепенно и давать после кормления грудью. В зависимости от количества молока у матери докорм назначают или ко всем кормлениям грудью, или к нескольким из них. Надо стремиться к регулярному прикладыванию ребенка к груди, что способствует усилению лактации. Когда ребенок привыкнет к новой пище, а также при необходимости докорм можно давать в виде самостоятельного кормления, чередуя с грудным молоком. Важно сохранить не менее 3 грудных кормлений, так как при редком прикладывании к груди лактация быстро угасает.

Очень важно при смешанном вскармливании правильно определить недостающий объем пищи, для чего необходимо учесть количество молока, получаемого из груди матери. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления грудью. Недостаточный объем пищи дополняют введением докорма. Докорм лучше давать с ложечки. Если докорм приходится давать из соски, надо выбирать соску из упругой резины, чтобы она была не очень длинной и чтобы в ней было не одно, а несколько маленьких отверстий. Выбор пищи для докорма прежде всего зависит от возраста ребенка, его состояния и индивидуальных особенностей. Если ребенка приходится докармливать в первые 2 мес жизни, то лучше давать донорское молоко. Если донорского молока нет, то можно использовать адаптированные молочные смеси.

Таблица 10

Искусственное вскармливание осуществлять тяжелее, чем естественное, поэтому очень важно при этом правильно выбрать смесь, необходимую для ребенка, вводить ее постепенно и очень осторожно. Лучше для этих целей использовать адаптированные смеси или кисломолочные продукты. В связи с тем что усвояемость молочных смесей ниже, чем грудного молока, потребность в белках при смешанном и искусственном вскармливании выше.

Соки, фруктовое пюре, творог, яичный желток при смешанном и искусственном вскармливании назначают несколько раньше, чем при вскармливании грудным молоком. Первый прикорм в виде овощного пюре и второй � в виде каши назначают на месяц раньше (табл.10). При этом следует помнить, что пища из овощей и круп в желудке задерживается дольше, чем молоко. Поэтому детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, переводят на 5-разовое кормление раньше � с 4�4,5 мес.<

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Правильное вскармливание ребенка на первом году жизни в значительной мере облегчает организацию питания в последующие возрастные периоды.

При построении рационов питания детей старше года необходимо учитывать физиологические особенности и характер метаболических процессов в этом возрасте. Прежде всего на втором году жизни развивается жевательный аппарат, что позволяет ввести в рацион пищу, требующую пережевывания. Кроме того, в этом возрасте происходит дальнейшее развитие ферментативной функции пищеварительных желез, дифференцируются вкусовые восприятия, улучшаются процессы переваривания и усвоения пищи. Для детей этого возраста потребность в основных пищевых веществах и энергии уже иная, чем для детей первого года жизни. В связи с усиленными метаболическими процессами, повышенным расходом энергии, связанным с развитием активной моторной деятельности ребенка, потребность в основных пищевых веществах становится выше и бывает различной для детей в возрасте 1�1,5 года и 1,5�3 лет.

Очень важно предусмотреть в рационе ребенка правильное соотношение основных пищевых веществ: белков, жиров и углеводов, которое должно быть примерно 1:1:4. Для этого в рацион включают предусмотренное по возрасту необходимое количество продуктов с учетом их пищевой ценности (табл.11). Следует соблюдать определенный режим питания: дети 1 � 1,5 года могут получать 5-разовое, а в дальнейшем 4-разовое питание.

Таблица 11

Примерный суточный набор продуктов для детей и подростков, г (по А. А. Покровскому, 1972)

1 Кальциферол из расчета 500 ИЕ на 1 л.

2 Масса одного крупного яйца принята за 50 г. 'Преимущественно в зимний и весенний периоды.

⁴ Имеется преимущество перед другими видами консервирования. Биологическая ценность отдельных видов свежезамороженных продуктов приближается к таковой перечисленных выше свежих продуктов.

⁵ Преимущественно в зимний и весенний периоды с учетом эквивалента натурального продукта.

⁶ В случае повышенной чувствительности организма ребенка земляника из рациона исключается.

⁷ Преимущественно в зимний и весенний периоды.

⁸ Преимущественно в зимний и весенний пириоды с учетом эквивалента натурального продукта. 'В зависимости от температуры среды и степени физической нагрузки.

Примечание . Поскольку химический состав большинства продуктов, например хлеба пшеничного, фруктов и др., может колебаться в зависимости от разных условий, ассортимента, района производства, общий химический состав рациона дан с определенным интервалом и цифры округлены.

Наиболее рациональный режим питания при этом следующий: завтрак и ужин составляют по 25 % от всей суточной калорийности пищи, обед � 35 %, полдник � 15 %. При таком режиме питания важно установить правильное распределение продуктов в течение дня. Необходимо следить за тем, чтобы блюда, богатые белками (мясо, рыба, яйца), дети получали в первую половину дня � на завтрак и обед, а на ужин употребляли крупяные, овощные, творожные и молочные продукты. Блюда из мяса и рыбы богаты белками, жирами и экстрактивными веществами, поэтому они могут возбуждать нервную систему ребенка и нарушать сон. Кроме того, для переваривания продуктов, богатых белками и жирами, требуется большое количество пищеварительного сока, а во время сна ребенка выработка его значительно замедлена. Гарнир ко вторым мясным и рыбным блюдам должен быть из разнообразных овощей, картофеля; к курам лучше подавать рис, картофельное пюре. Следует применять комбинированные гарниры, что способствует лучшему усвоению пищи. К гарниру из картофеля очень хорошо добавить огурец, помидор, квашеную капусту, свежий салат и др. Важно правильно сочетать блюда: если первое блюдо овощное, то на гарнир ко второму блюду лучше дать крупу или макаронные изделия. При составлении меню надо также стремиться, чтобы блюда были разнообразными в течение дня. Детям в возрасте до 1 года пищу готовят в протертом виде. Детям старше 1 года в рацион постепенно следует включать пишу более густой консистенции. Каши дают разваренные, вместо пюре готовят тушеные овощи, вместо мясного суфле � паровую котлету. С 2-летнего возраста начинают давать свежие салаты из различных овощей. Важным моментом является продолжительность приемов пищи. Завтрак и ужин обычно длятся 15�20, а обед � 20�25 мин. Ужин необходимо съедать за lVi�2 ч до сна. Следует предусмотреть необходимый объем пищи, который определяется возрастом ребенка и анатомо-физиологиче-скими особенностями его органов пищеварения. Для правильного и равномерного использования основных продуктов в питании детей, особенно находящихся в детских учреждениях, необходимо пользоваться меню, которое обычно составляется на 7 дней. При этом надо учитывать длительность пребывания ребенка в детском учреждении. При трехразовом питании в яслях или детском саду количество белков, жиров, углеводов и калорий в рационе ребенка соответственно уменьшают с учетом четвертого приема пищи в домашних условиях. Домашнее питание следует согласовывать с питанием в детском учреждении, иначе дети могут получать недостаточное, избыточное или одностороннее питание.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

У детей школьного возраста потребность в основных пищевых веществах и энергии остается высокой и обусловлена физиолого-биохимическими особенностями: ускоренным ростом и развитием, дифференцировкой различных органов и систем, особенно ЦНС, напряженностью метаболических процессов.

Важно соблюдать дифференцированный подход к определению пищевой потребности в зависимости от вида деятельности. Так, у школьников, обучающихся в специализированных школах с повышенными умственной и физической нагрузками (математические, с изучением иностранных языков, спортивные, ПТУ и др.), общая калорийность рациона должна быть увеличена на 10 % от возрастной нормы. Во время пребывания ребенка в оздоровительных учреждениях (лагеря отдыха, лесные школы и др.) в связи с повышенными энергозатратами, связанными с использованием комплекса мероприятий (усиленные занятия физкультурой, водный спорт, лыжные прогулки, походы и др.), калорийность рациона также целесообразно увеличил, на 10 % с равномерным увеличением всех пищевых веществ и сохранением сбалансированности рациона. Большое значение для детей школьного возраста имеет правильно установленный режим питания, который зависит от учебного процесса. Наиболее целесообразно установить следующий режим питания: 1-й прием пищи � в 8 ч 30 мин; 2-й � в 12�13 ч, 3-й � в 15 ч 30 мин � 16 ч, 4-й � в 19 ч. Завтрак и ужин (1-й и 4-й приемы пищи) должны составлять по 25 % от суточной калорийности. Если ребенок занимается в первую смену, то в 11 ч 30 мин � 12 ч, во время большой перемены, он должен получать полноценный второй завтрак (15 % от суточной калорийности), а обед � дома в 15 ч 30 мин � 16 ч (35 % от суточной калорийности). Если ребенок занимается во вторую смену, то обед он получает дома в 12 ч 30 мин � 13 ч, перед уходом в школу, а в 16 ч � полдник в школе. Дети, находящиеся в школе на продленном дне, должны получать, кроме завтрака, обед (35 % калорийности). По возможности школьные завтраки должны быть горячими. Если это невозможно осуществить, то можно рекомендовать молочно-фруктовый завтрак (молоко � 200 мл, булочка � 80 г, сладкий творожный сырок или плавленный сыр � 50 г, фрукты свежие � 100 г). Для каждой возрастной группы школьников существуют определенные объемы пищи, которые позволяют обеспечить чувство насыщения. Обеды в школах должны быть правильно составленными и разнообразными на протяжении недели. Поэтому меню обычно составляют на 7 дней. Обед должен состоять из супа, второго блюда из мяса (рыбы) и гарнира, сладкого блюда (компот, кисель, сок, свежие фрукты). Желательно, чтобы перед первым блюдом были закуски в виде салата из свежих овощей или винегрета.